(Microsoft PowerPoint \224\255\225\\\216\221\227\277\201i\223\210\220X\201j.PPT [\214\335\212\267\203\202\201[\203h])

公開シンポジウム

患者安全のための「合意形成」を考える

～看護師の視点から～

嶋森好子

東京都看護協会

年 月 医療事故の発生と厚生労働省等の取り組み 99 9999 99年年年年111月1月月月 _{患者を取り違えて手術を実施（肺と心臓病）} 99 9999 99年年年年222月2月月月 _{注射薬と間違って消毒薬を血管内に注射} 99 9999 99年年年年555月5月月月 _{患者誤認事故防止方策検討会報告書} 00 0000 00年年年年222月2月月月 _{人工呼吸器の加温加湿器へエタノールを誤注入} 00 0000 00年年年年444月4月月月 _{内服薬をIVHルートへ誤注入} 00 0000 00年年年年444月4月月月 _{厚生省健政局長通知「特定機能病院の安全管理体制の確保について」} 00 0000 00年年年年333月3月月月 _{厚生省健政局長･医療安全局長連連名通知知「医療施設における医療事故防} 止対策の強化について」 00 0000 00年年年年444月4月月月 _{厚生省医薬安全局長「医薬品･医療機器具等関連医療事故防止対策の推進に厚生省医薬安全局長「医薬品･医療機器具等関連医療事故防止対策の推進に厚生省医薬安全局長「医薬品･医療機器具等関連医療事故防止対策の推進に厚生省医薬安全局長「医薬品･医療機器具等関連医療事故防止対策の推進に} ついて」 ついて」 ついて」 ついて」 00 0000 00年年年9年99月9月月月 _{厚生省健康政策局長･医療安全局長連名”厚生省健康政策局長･医療安全局長連名厚生省健康政策局長･医療安全局長連名厚生省健康政策局長･医療安全局長連名””医薬品･医療器具に関連する医療”医薬品･医療器具に関連する医療医薬品･医療器具に関連する医療医薬品･医療器具に関連する医療} 事故防止のための当面の対策 事故防止のための当面の対策 事故防止のための当面の対策 事故防止のための当面の対策””””に関して具体的提言に関して具体的提言に関して具体的提言に関して具体的提言 01 0101 01年年3年年33月3月月月 _{厚生労働大臣が、2001厚生労働大臣が、厚生労働大臣が、厚生労働大臣が、200120012001年を年を年を年を““““医療安全推進年医療安全推進年”医療安全推進年医療安全推進年””として”としてとしてとして111111月11月25月月252525日を含む日を含む日を含む日を含む1111} 週間を医療安全推進週間と名づけた。 週間を医療安全推進週間と名づけた。 週間を医療安全推進週間と名づけた。 週間を医療安全推進週間と名づけた。 01 0101 01年年年年444月4月月月 _{厚生労働省医政局総務課に「医療安全推進室」設置厚生労働省医政局総務課に「医療安全推進室」設置厚生労働省医政局総務課に「医療安全推進室」設置厚生労働省医政局総務課に「医療安全推進室」設置}

1999

年～2000年

医療機関で重大事故が発生

何れの事故においても、看護職が直接の事故当事者

であり、刑事事件として起訴されることになった。

職能団体である日本看護協会は、リスクマネジメン

ト委員会を設置した。

担当理事として「看護管理者のためのリスクマネジ

メントガイドライン」を作成し、会員施設に配布し

た。

インシデント発生状況について、看護師が業務中に

発生する事故やニアミスの実態を調査し、事故事例

を分析した。

2000年度、厚生労働科学研究

看護業務に関連する事故の実態と

モニターモデル

主任研究者

嶋森好子（日本看護協会常任理事）

分担研究者

山内隆久（北九州大学心理学教授）

酒井一博（労働科学研究所

所長）

ニアミスとミスを犯さないように特に注意し

たこと（マイクロ・エラー）の発生状況

0 2 0 4 0 6 0 8 0 9 1 1 1 3 1 5 1 7 1 9 2 1 2 3 1 3 5 7 時 刻 件 数 特 別 な工 夫 、注 意 ニアミス

マイクロ・エラーと多忙感

0 2 4 6 8 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 2 2 2 4 2 4 6 8 1 0 時 件 数 日 勤 中 勤 夜 勤 マ イ ク ロ ・エ ラ ー 件 数 多 忙 感 - 0 .5 0 0 .5 1 1 .5 2 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 2 2 2 4 2 4 6 8 1 0 時 基 準 化 デ ー タ 日 勤 中 勤 夜 勤

行動モニター

行動モニター

行動モニター

行動モニター

意　図

意　図

意　図

意　図

計　画

計　画

計　画

計　画

実　行

実　行

実　行

実　行

結　果

結　果

結　果

結　果

目標設定

目標設定

目標設定

目標設定

手順の設定

手順の設定

手順の設定

手順の設定

目標・手順

目標・手順

目標・手順

目標・手順

の行為化

の行為化

の行為化

の行為化

意図

意図

意図

意図

○

○

○

○

計画

計画

計画

計画

○

○

○

○

実行

実行

実行

実行

○

○

○

○

計画

計画

計画

計画

×

×

×

×

意図

意図

意図

意図

×

×

×

×

実行

実行

実行

実行

×

×

×

×

（実行エラー）

（実行エラー）

（実行エラー）

（実行エラー）

（計画エラー）

（計画エラー）

（計画エラー）

（計画エラー）

（意図エラー）

（意図エラー）

（意図エラー）

（意図エラー）

正

正

正

正

誤

誤

誤

誤

誤

誤

誤

誤

誤

誤

誤

誤

結果の評価

結果の評価

結果の評価

結果の評価

＜行動モニター・モデル＞

120912 合意形成 Y.Shimamori（東京都看護協会）

オ

ム

ツ

オ

ム

ツ

オ

ム

ツ

オ

ム

ツ

替替替替

ええええ

ひ

き

つ

ぎ

ひ

き

つ

ぎ

ひ

き

つ

ぎ

ひ

き

つ

ぎ

（（（（勤

務

終

勤

務

終

勤

務

終

勤

務

終

了了了了

））））

８８８８ ：：：： ４４４４ ５５５５

お

も

ち

ゃ

お

も

ち

ゃ

お

も

ち

ゃ

お

も

ち

ゃ

片

付

片

付

片

付

片

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けけけけ

薬薬薬薬

のののの

溶

解

溶

解

溶

解

溶

解

薬薬薬薬

のののの

注

入

注

入

注

入

注

入

抗

生

剤

抗

生

剤

抗

生

剤

抗

生

剤

点

滴

点

滴

点

滴

点

滴

5:00

5:00

5:00

5:00

ミ

ル

ク

ミ

ル

ク

ミ

ル

ク

ミ

ル

ク

交

換

交

換

交

換

交

換

8:00

8:00

8:00

8:00

8:30

8:30

8:30

8:30

～

～

～

～

8:44

8:44

8:44

8:44

8:45

8:45

8:45

8:45

与薬の

与薬の

与薬の

与薬の

残り

残り

残り

残り

患

児

患

児

患

児

患

児

①①①①

へ

の

ケ

ア

へ

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ケ

ア

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ケ

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児

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児

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児

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児

へ

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ケ

ア

へ

の

ケ

ア

意 計 実 結 意 計 実 結 意 計 実 結 意 計 実 結 意 計 実 結 意 計 実 結

結

論

１．マイクロ

マイクロ

マイクロ

マイクロ・

・

・

・エラーは

エラーは

エラーは

エラーは

①

①

①

①一定量発生

一定量発生

一定量発生

一定量発生し、一部が報告されている

②看護婦の多忙感に一致

婦の多忙感に一致

婦の多忙感に一致して発生している

婦の多忙感に一致

③

③

③

③業務の集中

業務の集中

業務の集中

業務の集中する時間と交替時間前後

交替時間前後

交替時間前後に多い

交替時間前後

２．エラーの多発する時間帯に、看護婦は多重課

多重課

多重課

多重課

題を

題を

題を

題を遂行しており

遂行しており

遂行しており、

遂行しており

、

、

、行動モニターが働いて

行動モニターが働いて

行動モニターが働いて

行動モニターが働いてい

い

い

い

ない

ない

ない

ない

３．要因分析には、時系列に情報収集するイベン

イベン

イベン

イベン

トレビュー

トレビュー

トレビュー

トレビューと行動モニターモデルが

と行動モニターモデルが

と行動モニターモデルが

と行動モニターモデルが有効である

４．事故を起こした医療機関

事故を起こした医療機関

事故を起こした医療機関

事故を起こした医療機関での事故後の対応は、

手探りで状態であった。これらの施設の経験は

経験は

経験は

経験は

他

他

他

他施設に

施設に

施設に

施設にとって貴重な示唆が与えられる

貴重な示唆が与えられる

貴重な示唆が与えられる

貴重な示唆が与えられる

提言１.看護業務規準を遵守できる環境を整備する

・

エラーによって重大な障害を起こす可能性

のある、診療の補助行為を実施

診療の補助行為を実施

診療の補助行為を実施する際、看

診療の補助行為を実施

看

看

看

護業務基準を遵守して実施

護業務基準を遵守して実施

護業務基準を遵守して実施

護業務基準を遵守して実施できるよう環境

を整える。看護業務規準では、下記の点に

ついて看護独自の判断が

看護独自の判断が

看護独自の判断が求められている。

看護独自の判断が

これによって、エラーの発見と防止が可能

となる。

提言２.多重課題の制限と行動モニター機能の発揮

・看護業務の実施に当たっては、一度に多重課題

一度に多重課題

一度に多重課題

一度に多重課題を

実施しない

実施しない

実施しない

実施しないよう、役割分担と勤務形態を検討する

・看護婦の経験や能力に応じた範囲内の課題を分担

能力に応じた範囲内の課題を分担

能力に応じた範囲内の課題を分担

能力に応じた範囲内の課題を分担

する業務分担の在り方を検討する

・業務の引継ぎに当たっては、他者の意図・計画を

その

まま引き継ぐのでなく、改めて自分の業務

自分の業務

自分の業務

自分の業務

と

と

と

として、意図･計画･実施･評価

･計画･実施･評価

･計画･実施･評価

･計画･実施･評価の4段階に行動モニ

行動モニ

行動モニ

行動モニ

ター

ター

ター

ターが発揮できるよう、実施計画を立て直す

実施計画を立て直す

実施計画を立て直す

実施計画を立て直す

提言3.事故の総合的分析の必要性

組 組 組 組 織 織織 織 組 組 組 組 織 織織 織 （ 日 常 、 リ ス ク 発 生 時 か ら 　 ） （ 日 常 、 リ ス ク 発 生 時 か ら 　 ） （ 日 常 、 リ ス ク 発 生 時 か ら 　 ） （ 日 常 、 リ ス ク 発 生 時 か ら 　 ） （（（（病 院 全 体 病 院 全 体 病 院 全 体 病 院 全 体 ・・・・関 係 機 関 関 係 機 関 関 係 機 関 関 係 機 関 ）））） （ 全 医 療全 医 療全 医 療全 医 療 　 ス タ ッ フ ・ 患 者 　 ス タ ッ フ ・ 患 者　 ス タ ッ フ ・ 患 者 　 ス タ ッ フ ・ 患 者 ） 空空空空 　　　　 間間間間 事 故 発 生 場 所 事 故 発 生 場 所 事 故 発 生 場 所 事 故 発 生 場 所 事 故 発 生 前 後 事 故 発 生 前 後 事 故 発 生 前 後 事 故 発 生 前 後 事 故 当 事 者 事 故 当 事 者 事 故 当 事 者 事 故 当 事 者 時 　 間 時 　 間 時 　 間 時 　 間

局 所 的

局 所 的

局 所 的

局 所 的

分 析

分 析

分 析

分 析

局 所 的

局 所 的

局 所 的

局 所 的

分 析

分 析

分 析

分 析

局 所 的

局 所 的

局 所 的

局 所 的

分 析

分 析

分 析

分 析

提言4.患者安全センターの設置

地 区 ・ブ ロ ッ ク 別 地 区 ・ブ ロ ッ ク 別地 区 ・ブ ロ ッ ク 別 地 区 ・ブ ロ ッ ク 別 心 理 学 者 ・工 学 者 ・経 営 学 者心 理 学 者 ・工 学 者 ・経 営 学 者心 理 学 者 ・工 学 者 ・経 営 学 者心 理 学 者 ・工 学 者 ・経 営 学 者 法 律 家 法 律 家 法 律 家 法 律 家 医 師 ・看 護 婦 ・薬 剤 師 ･･･ 医 師 ・看 護 婦 ・薬 剤 師 ･･･ 医 師 ・看 護 婦 ・薬 剤 師 ･･･ 医 師 ・看 護 婦 ・薬 剤 師 ･･･ 被 害 者 被 害 者 被 害 者 被 害 者 患 者 患 者 患 者 患 者 家 族 家 族 家 族 家 族 被 害 者 被 害 者 被 害 者 被 害 者 患 者 患 者 患 者 患 者 患 者 患 者 患 者 患 者 家 族 家 族 家 族 家 族 家 族 家 族 家 族 家 族 病 院 病 院 病 院 病 院 管 理 者 管 理 者 管 理 者 管 理 者 ス タ ッ フ ス タ ッ フ ス タ ッ フ ス タ ッ フ 病 院 病 院 病 院 病 院 管 理 者 管 理 者 管 理 者 管 理 者 管 理 者 管 理 者 管 理 者 管 理 者 ス タ ッ フ ス タ ッ フ ス タ ッ フ ス タ ッ フ ス タ ッ フ ス タ ッ フ ス タ ッ フ ス タ ッ フ サ ポ ー ト チ ー ム サ ポ ー ト チ ー ム サ ポ ー ト チ ー ム サ ポ ー ト チ ー ム 調 査 チ ー ム 調 査 チ ー ム 調 査 チ ー ム 調 査 チ ー ム Ｂ Ｂ Ｂ Ｂ Ｂ Ｂ Ｂ Ｂ Ｃ Ｃ Ｃ Ｃ Ｃ ＣＣ Ｃ Ａ Ａ Ａ Ａ Ａ Ａ Ａ Ａ 日 常 支 援 日 常 支 援日 常 支 援 日 常 支 援 ･････････ 事 故 ・イ ン シ デ ン ト レ ポ ー ト の 収 集 と フ ィ ー ド バ ッ･･･ 事 故 ・イ ン シ デ ン ト レ ポ ー ト の 収 集 と フ ィ ー ド バ ッ事 故 ・イ ン シ デ ン ト レ ポ ー ト の 収 集 と フ ィ ー ド バ ッ事 故 ・イ ン シ デ ン ト レ ポ ー ト の 収 集 と フ ィ ー ド バ ッ ク ， 助 言 ク ， 助 言 ク ， 助 言 ク ， 助 言 重 大 事 故 時 支 援 （調 査 ） 重 大 事 故 時 支 援 （調 査 ）重 大 事 故 時 支 援 （調 査 ） 重 大 事 故 時 支 援 （調 査 ） ････････････ 事 実 確 認 ， 原 因 究 明事 実 確 認 ， 原 因 究 明事 実 確 認 ， 原 因 究 明事 実 確 認 ， 原 因 究 明 重 大 事 故 時 支 援 （サ ポ ー ト ） 重 大 事 故 時 支 援 （サ ポ ー ト ）重 大 事 故 時 支 援 （サ ポ ー ト ） 重 大 事 故 時 支 援 （サ ポ ー ト ） ･････････ カ ウ ン セ リ ン グ ， 法 的 助 言･･･ カ ウ ン セ リ ン グ ， 法 的 助 言カ ウ ン セ リ ン グ ， 法 的 助 言カ ウ ン セ リ ン グ ， 法 的 助 言

安 全 セ ン タ －

安 全 セ ン タ －

安 全 セ ン タ －

安 全 セ ン タ －

120912 合意形成 Y.Shimamori（東京都看護協会）

提言5.法的整備の必要性

効果的な事故防止に役立つ情報を得る

ためには、事故当事者からの情報提供

に対する、「免責措置」

「免責措置」

「免責措置」

「免責措置」が必要である。

医療従事者の過失の有無に関わらず、

事故被害者の被害を補償する「被害者

「被害者

「被害者

「被害者

補償制度」

補償制度」

補償制度」

補償制度」の確立が必要である。

日本看護協会が日本で初めて

医療におけるリスクマネジャー養成研修を開始

２年間に亘って、２週間のリスクマネジャー養成研修会を

開催して修了者に修了証を発行した。

全国の病院から約４００人の看護管理者が出席した。

２００２年、医療法施行規則の一部改正、病院及び有床診

療所に下記の4点が義務付けが行われた。

①医療安全のための指針の整備

②委員会の設置

③研修の実施

④報告制度など医療安全の確保を目的と

した改善の方策の実施

特定機能病院は15年4月から下記3点が義務付けられた

①専任の安全管理者の配置→ほとんどの特定機能病院が

看護管理者を初代の「医療安全管理者」として任命

③安全管理部門の設置

③患者からの相談に適切に応じる体制の確保

リスクマネジメントのサイクル

（日本看護協会リスクマネジメントガイドライン）

リスク リスク リスク リスク の把握 の把握 の把握 の把握 ↓ レポーティ レポーティレポーティ レポーティ ング ング ング ング システム システム システム システム リスク リスク リスク リスク の分析 の分析 の分析 の分析 ↓ SELL SELL SELL SELLモモモモ デル デルデル デル ４ ４４ ４MMM・M・・4E・4E4E4E モデル モデル モデル モデル 特性要因 特性要因 特性要因 特性要因 図等 図等図等 図等 リスク リスク リスク リスク コント コント コント コント ロール ロール ロール ロール リスク リスク リスク リスク ファイ ファイ ファイ ファイ ナンス ナンス ナンス ナンス 対応 対応対応 対応 の の の の 評価 評価評価 評価

事故報告義務化前のヒヤリ・ハットの当事者

→看護師は頭書より強い危機感を感じていた

事故報告義務化前のヒヤリ・ハットの内容

事故報告の義務化直後

事故当事者の職種（06年）

→

医師も危機感を抱く

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1 事故当事者の職種（18年度）

医師

985

歯科医師

39

看護師

682

准看護師

32

薬剤師

10

臨床工学技師

5

助産師

2

看護助手

7

診療放射線技師

17

臨床検査技師

7

理学療法士（ＰＴ）

4

作業療法士（ＯＴ）　

2

衛生検査技師

0

歯科衛生士

0

その他

84

未選択

14

合計

19

1887

Y.Shimamori（東京都看護協会） 120912 合意形成

06

06

06

06年第

年第

年第

年第1

1

1

1回医療の質安全学会学術集会開催（東京）

回医療の質安全学会学術集会開催（東京）

回医療の質安全学会学術集会開催（東京）

回医療の質安全学会学術集会開催（東京）

医療安全管理者ネットワーク委員会活動開始

→

各職種共通の課題となる

ネットワーク委員は、医師、薬剤師、看護師で組

織、医療安全管理者ネットワーク会議を設置、学

術集会その他の機会に、全国の医療安全管理者と

の情報交換や課題に関するワークショプを実施

2012年、第5回医療の質・安全学会学術集会で、

“日常の医療安全管理のために活用している情報

の収集先、活用方法、情報配信元に対する期待

等”について情報交換

ヒヤリハット記述情報を利活用する方法

開発への期待が高くなる

医療安全管理者は、事故に関する具体的な経過につい

ての情報とその対応策を確認し、この情報を役立てる

ために必要に応じて加工するなどの工夫をしている。

膨大なヒヤリハットの記述情報は、収集に精いっぱい

で、どう活用できるかを考える余裕がなく、ヒヤリ

ハット情報の収集に費やす多くの時間に見合う活用が

できていないと感じている。

→ヒヤリハットの記述情報を活用できるシステムが必要

オントロジー手法を用いた、ヒヤリ・ハット

報告書の利活用に期待する声が多い

現場の医療安全管理者の多くは、ヒヤリ

ハットの事例を収集しているが現場の役に

立つ形でフィードバックできていないこと

について問題を感じており、本研究への期

待が高い。

可能な限り協力して、早期に本システムが

利用できることを願っている。

立場や価値観を超えた合意形成が

可能となるために

患者と医療従事者それぞれが、事故の体験を通し

て、医療安全が脅かされている状況を理解した

→問題（課題）の共有

それぞれの職種が、医療安全確保のために、それ

ぞれの立場で参加すべきことが明確になった

→全員参加

医療提供に当たって、安全確保が最も重要視され

るべきことであると認識が共有された

→価値観と目標の共有