98
－99－
京 都 夏 子
き ょ う と な つ こ レ京 都 夏 子
き ょ う と な つ こ レ様式第２号
通 勤
災
害 認 定
請
求 書
＊
法 第 ２ 条 第 ２ 項 第 １ 号 関 係
認 定
住 居 と 勤 務 場 所 と の 間 の 往 復 の 場 合
番 号
請求年月日
平成
年
月
日
地方公務員災害補償基金京都府支部長 様(〒
－
)
請 求 者 の 住 所
下記の災害については、通勤により生 じ たものであることの認定を請求しま す 。 ふ り が な氏
名
○
印被 災 職 員 と の 続 柄
所 属 団 体 名
所属部局･課･係名（電話
）
１
共 済 組 合 員 証 ・ 健 康 保 険 組 合 員 証 記 号 番 号
第
号
被
災
□ 男
□ 女
ふ り が な職
氏
名
年
月
日
生（
歳 ）
員
職
名
□ 常
勤
に
□ 令 第 １ 条 職 員
関
前
災害発生の日時
平成
年
月
日（
曜日）
午
時
分 ご ろ
す
後
る
災 害 発 生 の 場 所
項
傷
病
名
傷 病 の 部 位 及 び そ の 程 度
（ 共 済 組 合 員 証 等 の 使 用 の
有
・ 無
）
＊
受
理
平 成
年
月
日
＊
平 成
年
月
日
認
定
＊
通
知
平 成
年
月
日
□ 該
当
□ 非 該 当
〔 注 意 事 項 〕 １ 請 求 者 は 、 ＊ 印 の 欄 に は 記 入 し な い こ と 。 ま た 、 該 当 す る □ に Ö 印 を 記 入 す る こ と 。 ２ 「 職 名 」 の 欄 に は 、 職 員 が 災 害 を 受 け た 当 時 の 職 名 を 、 例 え ば 自 動 車 運 転 手 、 車 掌 、 守 衛 、 主 事 、 技 師 、 教 諭 、 船 員 、 用 務 員 、 作 業 員 、 巡 査 、 消 防 士 等 と 記 入 す る こ と 。 ３ こ の 様 式 に お い て 「 通 勤 」 と は 、 職 員 が 、 勤 務 の た め 、 住 居 と 勤 務 場 所 と の 間 を 、 合 理 的 な 経 路 及 び 方 法 に よ り 往 復 す る こ と を い い （ 公 務 の 性 質 を 有 す る も の を 除 く 。 ） 、 職 員 が 、 こ の 往 復 の 経 路 を 逸 脱 し 、 又 は こ の 往 復 を 中 断 し た 場 合 に お い て は 、 そ の 逸 脱 又 は 中 断 の 間 及 び そ の 後 の 往 復 は 、 上 記 の 通 勤 に は 該 当 し な い こ と 。 た だ し 、 そ の 逸 脱 又 は 中 断 が 、 日 常 生 活 上 必 要 な 行 為 で あ っ て 総 務 省 令 で 定 め る も の を や む を 得 な い 事 由 に よ り 行 う た め の 最 小 限 度 の も の で あ る 場 合 は 、 そ の 逸 脱 又 は 中 断 の 間 を 除 き 、 こ の 限 り で な い こ と 。 し た が っ て 、 「 ２ 災 害 発 生 の 状 況 等 」 の 欄 に は 、 災 害 が 上 記 の 通 勤 に よ り 生 じ た も の で あ る こ と が 明 ら か に な る よ う 、 そ の 状 況 を 記 入 す る こ と 。 ４ 「 ２ 災 害 発 生 の 状 況 等 」 又 は 「 ＊ ５ 任 命 権 者 の 意 見 」 の 欄 の 記 入 に 当 た っ て 別 紙 用 紙 を 用 い る と き は 、 本 欄 に は 「 別 紙 の と お り 」 と 記 入 し 、 そ の 別 紙 に つ い て 所 属 部 局 の 長 の 証 明 を 受 け 、 又 は 任 命 権 者 の 意 見 の 記 入 を 求 め る こ と 。 認定請求書を所属長へ 提出する日 被災日現在で計 算した年齢を記 入してください 医師の診断書に 基づき、認定請 求する傷病名を 記入してくださ い18
10
20
○○町字○○
○○○ ○○○○本 人
私
印
○ ○ 町
商工課 庶務係
○○○-○○○-○○○○ 市町村○ ○ ○
○ ○ ○
昭和
41
10
10
40
主 事 （ 事 務 ）
18
10
12
木
８
00
頚 椎 捻 挫
○○町字○○国道○号線上
頚部 約３週間の通院加療を要する。
－100－ レ レ レ レ レ レ レ (1) 災 害 発 生 の 日 の 勤 務 開 始 （ 予 定 ）
前
午
時
分 ご ろ
時 刻 又 は 勤 務 終 了 の 時 刻後
(2)前
災 害 発 生 の 日 に 住 居 を 離 れ た 時 刻午
時
分 ご ろ
後
(3) 災 害 発 生 の 日 に 勤 務 場 所 を 離 れ た前
午
時
分 ご ろ
時 刻後
(4) 災 害 発 生 の 状 況
＊ ３
１ 及 び ２ に つ い て は 、 上 記 の と お り で あ る こ と を 証 明 し ま す 。
所 長
平 成
年
月
日
所
在
地
属 の
部 証
所 属 部 局 の
名
称
局 明
の
長 の 職 ・ 氏 名
印
□ 診 断 書 □ 現 認 書 又 は 事 実 証 明 書 □ 交 通 事 故 証 明 書 □ 第 三 者 加 害 報 告 書 □ 通 勤 届 の 写 □ 時 間 外 勤 務 命 令 簿 の 写 □ ４ 添 付 す る 資 料名 出 勤 簿 の 写 □ 見 取 図 □ 経 路 図 □ 関 係 規 程 □ 定 期 健 康 診 断 記 録 簿 の 写 □ 既 往 歴 報 告 書 □ Ｘ 線 写 真 □ 写 真 □ 示 談 書 □ そ の 他＊
５ 任 命 権 者 の平 成
年
月
日
意任 命 権 者 の 職 ・ 氏 名
印
５ 「 ２ 災 害 発 生 の 状 況 等 」 の (1)の 欄 に は 、 災 害 が 出 勤 の 際 に 生 じ た も の で あ る 場 合 は 、 勤 務 開 始 （ 予 定 ） 時 刻 を 、 災 害 が 退 勤 の 際 に 生 じ た も の で あ る 場 合 は 、 勤 務 終 了 の 時 刻 を 記 入 す る こ と 。 ま た 、 (2)の 欄 は 、 災 害 が 出 勤 の 際 に 生 じ た 場 合 に 、 (3)の 欄 は 、 災 害 が 退 勤 の 際 に 生 じ た 場 合 に そ れ ぞ れ 記 入 す る こ と 。 ６ 「 ＊ ５ 任 命 権 者 の 意 見 」 欄 中 に は 、 下 記 の ９ 種 類 の 区 分 番 号 を 記 入 す る こ と 。 1 義 務 教 育 学 校 職 員 2 義 務 教 育 学 校 職 員 以 外 の 教 育 職 員 3 警 察 職 員 4 消 防 職 員 5 電 気 ・ ガ ス ・ 水 道 事 業 職 員 6 運 輸 事 業 職 員 7 清 掃 事 業 職 員 8 船 員 9 そ の 他 の 職 員 ７ 「 ＊ ５ 任 命 権 者 の 意 見 」 欄 中 に は 、 下 記 の 16種 類 の 区 分 番 号 を 記 入 す る こ と 。 01 医 師 ・ 歯 科 医 師 02 看 護 師 03 保 健 師 、 助 産 師 04 そ の 他 の 医 療 技 術 者 05 保 育 士 ・ 児 童 自 立 支 援 専 門 員 ・ 寄 宿 舎 指 導 員 等 06 船 員 07 タ イ ピ ス ト ・ キ ー パ ン チ ャ ー 08 電 話 交 換 手 09 調 理 員 10 道 路 補 修 員 11 特 別 支 援 学 校 教 員 12 特 別 支 援 学 校 教 員 以 外 の 教 育 公 務 員 13 警 察 官 14 消 防 吏 員 15 清 掃 業 務 員 16 そ の 他 の 職 員 ８ 「 請 求 者 の 氏 名 」 の 欄 は 、 記 名 押 印 す る こ と に 代 え て 、 自 筆 に よ る 署 名 を す る こ と が で き る 。２
災
害
発
生
の
状
況
等
８
30
７
30
私は自家用車で通勤していますが、平成18年10月12日午前７時30分ごろ自宅
を出発し、国道○号線を役場に向かって進行中、○○橋より南約300メートル
のところで信号灯（赤）に従って停車したところ、後続してきた○○有限会社
の営業車（運転手 甲田太郎）に追突されました。
追突された瞬間、頭が後方に引っ張られるような感じで反り返り、頚部に強い
衝撃を受けました。
私は直ちに警察と所属長に通報し、その後、次第に頚部の痛みが強くなってき
たこともあり、現場に来てくれた庶務係長と甲田太郎にともなわれて○○病院
に行き治療を受けました。なお、事故現場は通勤届で届出済の経路上でした。
18
10
23
○○町字○○
○○町商工課
課長 洛南京子
18
10
23
○○町長
与 謝 岩 雄
印
通勤による災害と認めます
出勤途上の場 合は勤務開始 時刻を、退勤 途上の場合は 勤務終了時刻 を記入してく ださい。印
出勤途上の場 合記入してく ださい。 退勤途上の場 合記入してく ださい。 具体的にくわ しく記入しま すが、次の点 に注意してく ださい 通常の経路 かどうか記 入してくだ さい。通常 の経路と異 なる場合は その理由も 記入してく ださい。 通常の勤務 方法かどう か記入して ください。 通常の勤務 方法と異な る場合はそ の理由も記 入してくだ さい。 途中逸脱・ 中断がある 場合はその 内容を具体 的に記入し てください｡ (逸脱･中断 の事由、所 要時間、逸 脱の場合の 距離等)｡ 出退勤時刻 が通常と異 なる場合は その理由も 記入してく ださい。９
１
６
レ
支部様式第１号
診
断
書
住
所
被 災 職 員
氏
名
昭和・平成
年
月
日生
傷
病
名
負傷年月日 平成
年
月
日 初診年月日 平成
年
月
日
経
過
発病年月日 平成
年
月
日 入院年月日 平成
年
月
日
診断時におい
入
院
て治療(休業)
を要すると考
通
院
えられる期間
うち休業
Ｘ線等検査所見
診 療 内 容
既往症・素因
災害（負傷等）と傷病との関係、その他参考事項を記載してください。 なお、災害と関係のない傷病が診断されている場合はその傷病名を付記してください。意
見
現在又は最終診療時の状態（該当する□にレ印をつけて下さい）
平成
年
月
日現在
□治ゆ
□中止
□継続中
□転医
上記のとおり診断します。
平成
年
月
日
医療機関 所 在 地
名
称
医師氏名
○
印地方公務員災害補償基金京都府支部
印
○○町字○○
京 都 夏 子
41
10
10
頚椎捻挫
18
10
12
18
10
12
な し
約３週間
３日
X−P、骨等に異常認めず
投薬にて症状軽快す
特になし
18
10
18
18
10
18
○ ○ ○ ○
○○町
○×△病院
102 -支部様式第２号
現
認
書
事
実
証
明
書
平成 年 月 日 地方公務員災害補償基金京都府支部長 様 現認者 所属 又 は 職名 所属長 氏名 印 下記のとおり現認（事実確認）しましたので報告します。 記 被 災 職 員 （所属） （氏名） 災 害 発 生 日 時 平成 年 月 日（ ）午前・後 時 分頃 災 害 発 生 場 所 災 害 発 生 状 況 （具体的に） 次のことを必ず 記載すること ① 現認書の場 合は、災害当時 の現認者の状況 ② 事実証明書 の場合は、誰か らいつ報告を受 けたか （注） 1 現認した者がいない場合には、事実証明書を提出すること 2 事実証明書は、災害の状況を確認し、所属長が記載すること18
10
23
○○町商工課
課長
洛 南 京 子
○○町商工課
京都夏子
18
10
12
８
00
○○町字○○国道○号線上
印
木
１．当日
午前８時10分ごろ京都夏子から当課庶務係長に、
出勤途上、後続車に追突され負傷した旨の連絡を受けた。
２．直ちに庶務係長を現場に派遣し事故処理を命じた。
３．庶務係長の報告によると被災職員の自家用車は現場の道
路左端に後部破損のまま置かれており、加害者甲田太郎も
被災職員申立ての事実を認めている。
４．負傷の程度は全治約３週間の頚椎捻挫であり事故前に頚
部を痛めていた事実はなく、本件事故に起因する負傷であ
る。
５．通勤方法（自家用車）及び通勤経路は、通勤届であらか
じめ届け出済みのものである。
103 -支部様式第３号
任 命 権 者 意 見 書
（ 所 属 長 意 見 書 ）
平成 年 月 日 地方公務員災害補償基金京都府支部長 様 任命権者 団体名 (所属長) (所属名) 職・氏名 印 下記のとおり意見を付し報告します。 記 被 災 職 員 （所属） （氏名） 災害発生日時 平成 年 月 日（ ） 午前・午後 時 分頃 災害発生場所 災害発生状況 被災職員 の職務、 被災職員 に命じた 職務の内 容並びに 災害発生 の状況等 を具体的 に （注）この意見書は、任命権者（所属長）が具体的に意見を付す必要がある場合に提出してください。18
10
23
与 謝 岩 雄
町長
印
○○町商工課
京都夏子
18
10
12
８
00
○○町字○○国道○号線上
木
本件は、通勤途上の災害であるが、自家用車による通勤に
ついては、通勤届により届け出済みであり、経路についても
逸脱・中断はなく合理的と認められるので、通勤災害に該当
するものと考える。
なお、本件事故は一方的な被害事故であるが、事故防止に
ついてはさらに徹底をしたい。
また、加害者甲田太郎は本件事故の責任を認めており、自
賠責保険により損害賠償に応じる意向であるので示談交渉は
スムーズに行われる見通しである。
逸脱・中断の有無内容について必ず調査して、記入してください。○ ○ 町
104 -支部様式第５号
事 故 発 生 状 況 報 告 書
保険証明書 自賠責 第 号 当 甲 氏名 (加害運転者) (電話) 甲 番 号 任 意 第 号 事 乙 氏名 運転･同乗 自動車の番号 者 （被 害 者） (電話) 歩行･その他 天候 晴・曇・雨・雪・霧 交通状況 混雑・普通・閑散 明暗 昼間・夜間・明け方・夕方 舗装 してある 歩道（両・片） ある 直線・カーブ 平坦・坂 道路状況 してない、 ない、 見通し 良い 積雪・凍結 悪い、 信号又は 信号 ある 駐停車禁止 されている その他標識 標識 ない、 されていない、 速度 甲車両 ㎞/ｈ（制限速度 ㎞/ｈ）、乙車両 ㎞/ｈ（制限速度 ㎞/ｈ） 事 事故発生状況略図（道路幅をｍで記入してください。） 故 現 場 に お け る 自 と動 の車 状と 況被 を害 図者 示 し て く だ さ い 書上 い記 て図 くの だ説 さ明 いを甲の保険証明書
番号を記載のこと
甲車両の番号を記載のこと
甲 田 太 郎
○○○−○○○○京都夏子
○○○−○○○○30
40
0
40
甲は、普通貨物自動車を運転して、国道○号線を南進中、府道○
号線の交差点手前で信号停止していた乙の運転する普通乗用自動車
に衝突したものである。
（国道○号線） 至○○
甲
府道
○○線
1.50m 2.50m 2.50m 2.50m 2.50m 1.50m北
乙
105 -・市販の縮尺地図の写しの上に記入してくださ い。 ・自宅、勤務場所、災害発生場所の３地点を明 記し、被災当日の経路を赤線で記入してくだ さい。被害発生場所を×印で表示し、そこま での経路を実線で、そこからの予定経路を点 線で表示するなど、分かりやすく記入してく ださい。 ・途中、逸脱がある場合、通常の経路との違い が明確に分かるように記入してください。
自宅
被災現場
職場
106 -支部様式第６号
腰 痛 等 関 係 調 書
所 属 職・氏名 印 （ 歳） 身体状況 身長 ・ ㎝ 体重 ・ ㎏ 健康状態 発症時の動作 被 災 腰 状 頚 取 扱 物 の 部 名称及び に 内容 重量 ・ ㎏ 大きさ（縦 ㎝・横 ㎝・高さ ㎝） 況 か か っ た 特 記 負 担 腰 傷 病 名 発症年月日 原 因 及 び 療 養 状 況 治ゆ年月日 医 療 機 関 名 部 ・ 頚 部 に 係 る 既 往 病 歴 上記の事項は、事実と相違ないことを確認しました。 平成 年 月 日 地方公務員災害補償基金京都府支部長 様 所属長 印 （注）１ この調書は、腰部・頚部に係る傷病の認定請求をする時には、必ず添付してください。 ２ 記入欄が不足する時には、当該欄に「別紙のとおり」と記入し、特に「既往病歴」の欄に ついては、できるだけ詳細に記入してください。 ３ 腰部・頚部に係る既往病歴がない場合は、「なし」と記入してください。私
印
商 工 課
主事・京 都 夏 子
40
自動車運転中、信号により停車中、後続車に（時速
約30㎞）追突される。
特になし
頚部の場合も必要
18
10
23
洛 南 京 子
印
○○課長
160 0
50 0
良
支部様式第２２号
第三者加害報告書（公務災害・通勤災害）
（交通事故・交通事故以外）
地方公務員災害補償基金京都府支部長
様
平成
１８
年
１０
月
２０
日
地方公務員災害補償法施行規則第４７条の規定により届け出ます。
請求者
住
所
○○町字○○
氏
名
京都
夏子
印
１
被災職員
所属
○○町商工課
氏名
京都
夏子
生年月日
昭和41年10月10日
生
２
災害発生
日
時
平成
１８
年
１０
月
１２
日
午
前
８
時
００
分頃
後
場
所
○○町字○○国道○号線上
発生状況
（被災職員・加害者の行動、災害発生の原因と周囲の状況をわかりやすく記入してください。現場見取図を添付して下さい。）
自家用車で出勤途上、信号に従い停車したところ、加害車両に
追突された。
原因は、加害車両運転の甲田太郎の前方不注意によるものと思わ
れる。
災害を目撃した人がいる場合には記載して下さい。
氏
名
○○
○○
住
所
○○町字○○
目撃時の状況
３
第三者（加害者、交通事故の場合は運転者）
※
加害者不明の場合にはその旨を記入して下さい。
氏
名
甲田
太郎
生年月日
昭和
２１
年
４
月
８
日生
年齢
６０
歳
住
所
○○町字○○１０番地
電話
○○－○○○○
職
業（勤務先）
○○有限会社営業課
電話
○○－○○○○
私
印
108
-４
第三者又は運行供用者（加害者が所属する事業所、加害者の親権者・監督義務者等）
名 称 又 は 氏 名
○○有限会社
電話
○○－○○○○
所 在 地 又 は 住 所
○○町字○○１１番地
事業の内容又は職業
○○の製造、販売
代表者（役職）
代表取締役
氏名
乙野
三郎
５
災害調査を行った警察署又は交番の名称
○○
警察署
○○
係（交番）
６
身体損傷等
区
分
被災職員
第三者（加害者）
部位、傷病名
頚椎捻挫
程
度
通院加療約３週間
診療機関名
○○病院
所在地
○○市○○
・加害者払い
・加害者自己負担
・自賠責保険被害者請求
・当方（被災職員）負担
・被災職員の人身傷害補償保険
・当方（
〃
）自賠責保険
治療費の負担
・基金による補償先行
・当方（
〃
）任意保険
（予
定）
補償先行の理由・その他（
）
・その他（
）
７
自動車損害賠償責任保険（第三者加入の保険）
第三者（加害）車両
（車種）
小型貨物自動車
（登録番号）
京都４２さ○○○○
証
明
書
番
号
○○○○
保
険
契
約
者
（氏名）
○○有限会社代表取締役 乙野三郎
（住所）
○○町字○○１１番地
第 三 者（ 加害 者 ）と 契約者 と の関係
本人・事業主・親族（
）・友人・知人・その他（
）
保 険 契 約 期 間
自 平成
１７
年
１
月
１
日 至 平成
１９
年
１
月
１
日
保
険
会
社
（会社名）
○○火災海上保険株式会社
（管轄店）
○○支店
（担当者名）
○○
○○
℡
○○－○○○○
保 険 会 社 の 管 轄 店 所 在 地
〒 ○○○－○○○○○○市○○町
自 動 車 の 保 有 者
乙野
三郎
運 転 者 と 保 有 者
事業主
又 は 使 用 者
自 動 車 の 使 用 者
甲田
太郎
と の 関 係
８
任意保険（第三者加入の保険）
保険金額
無制限（対人）
第三者（加害）車両
（車種）
小型貨物自動車
（登録番号）
京都４２さ○○○○
保 険 証 券 番 号
○○○○
保
険
契
約
者
（氏名）
○○有限会社代表取締役 乙野三郎
（住所）
○○町字○○１１番地
第 三 者（ 加害 者 ）と 契約者 と の関係
本人・事業主・親族（
）・友人・知人・その他（
）
保 険 契 約 期 間
自 平成
１７
年
１
月
１
日 至 平成
１９
年
１
月
１
日
保
険
会
社
（会社名）
○○火災海上保険(株)
（管轄店）
○○支店
（担当者名）
○○
○○
℡
○○－○○○○
保 険 会 社 の 管 轄 店 所 在 地
〒 ○○○－○○○○○○市○○町
９
人身傷害補償保険（被災職員及び家族加入の保険）
保険金額
○○○万円
※ 加入している任意保険証券の写しを添付して下さい。
加
入
の
有
無
加入している・加入していない
保
険
会
社
（会社名）
○○損害保険(株)
（管轄店）
○○支店
（担当者名）
○○
○○
℡
○○－○○○○
保 険 会 社 の 管 轄 店 所 在 地
〒 ○○○－○○○○○○市○○町
保 険 証 券 番 号
○○○○
保
険
契
約
者
（氏名）
京都
夏子
（住所）
○○町字○○
請
求
の
有
無
無・有
保 険 金 受 領 の 有 無
無・有（
○○○○
円）
受領日
平成
１８
年
１０
月
１８
日
１０
示談について
示 談 が 成 立 し た ・ 交 渉 中 ・ 示 談 は し な い ・ 示 談 を す る 予 定 ・ 裁 判 の 見 込 み ・ 未 定 ・ 交 渉 中 の 場 合 そ の 状 況 等
上記の状況
一応全面的に過失を認めており、会社が責任を負うと言っている。
１１
被災職員が考える過失割合
被災職員
０
％
、第三者（加害者）
１００
％
上記の理由
110
-１２
損害賠償の受領
※
基金の補償額の算定に重要です。
故意に虚偽の申告をした場合には、補償費の返還を命ずることがあります。
受領した・受領していない
受領年月日 金額又は品名 名 目 受領年月日 金額又は品目 名 目H18.11.13
菓子箱
見
舞
（
〃
8,500
初診料）
保険金又は損害賠償額の請求
・保険金（損害賠償額）請求の有無
有
・
無
・保険金（損害賠償額）の支払を受けている場合は、受けた者の氏名、金額
及びその年月日
氏
名
円
平成
年
月
日
・支払いを受けた保険会社
保険会社名
管轄店
担当者名
℡
所
上記の記載内容は事実と相違ないことを証明します。
属
平成
１８
年
１０
月
２３
日
長
の
所
属
○○町商工課
証
明
職・氏名
課長
洛南
京子
印
(注) １ 公務災害・通勤災害のいずれか及び交通事故・交通事故以外のいずれか該当するもの に○をしてください。 ２ 認定請求時に、誓約書及び事実確認書（取れない場合は未提出理由書）とともに提出 してください。 ３ 第三者（加害者）と示談を行う場合は、その内容等について、あらかじめ地方公務員 災害補償基金京都府支部に必ず相談してください。示談内容によっては補償の額に重大 な影響があります。 ４ 基金による補償先行を希望する場合は、必ずその理由を付し、参考資料があれば添付 して下さい。印
111 -支部様式第２３号
誓
約
書
災害発生年月日 平成１８年１０月１２日 災害発生場所○○町字○○国道○号線上
被災職員氏名京都
夏子
相手方氏名甲田
太郎
１ 上記災害に関して、基金への補償請求に当たり以下の事項を遵守することを誓約します。 (1) 相手方と示談を行おうとする場合は必ず前もって貴職に連絡します。 (2) 相手方に白紙委任状を渡しません。 (3) 相手方から金品を受けたときは、受領の年月日、内容、金額（評価額）を漏れなく、か つ、遅滞なく貴職に連絡します。 ２ 上記災害に関して、私が地方公務員災害補償法による補償を受けた場合には、私の有する 損害賠償請求権及び保険会社等（相手方もしくは私が損害賠償請求できる者が加入する自動 車保険・自賠責保険会社（共済）等をいう。以下同じ。）に対する被害者請求権を、同法第 ５９条の規定によって基金が補償の価額の限度で取得し、損害賠償金を受領することについ ては承知しました。 ３ 私が保険金請求権を有する人身傷害補償保険取扱保険会社から保険金を受けようとする場 合は、必ず前もって貴職にその内容を申し出ます。 ４ 上記災害に関して、私の個人情報及びこの誓約書の取扱いにつき、以下の事項に同意しま す。 (1) 貴職が、私の基金への請求、補償決定及び補償（その見込みを含む。）の状況等につい て、私が保険金請求権を有する人身傷害補償保険等取扱保険会社（共済）に対して提供す ること。 (2) 貴職が、私への基金の補償及び上記２の業務に関して必要な事項（保険会社等から受け た金品の有無及びその金額・内訳（その見込みを含む。）等）について、保険会社等から 提供を受けること。 (3) 貴職が、私への基金の補償及び上記２の業務に関して必要な事項（補償額の算出基礎と なる資料等）について、保険会社等に対して提供すること。 (4) この誓約書をもって(2)に掲げる事項に対応する保険会社等への同意を含むこと。 (5) この誓約書を保険会社等へ提示すること。 平成 １８ 年 １１ 月 ２０ 日 地方公務員災害補償基金京都府支部長 様 住 所○○町字○○
氏 名京都
夏子
印私
印
支 部 様 式 第 ２ ４ 号
