左胸部痛　87歳　男性

(1)

第58回徳洲会奄美ブロック研修医勉強会

2016.9.17(SAT.) 名瀬徳洲会病院

瀬戸内徳洲会病院張曉雲濵名智世 志渡澤央和中野航一郎 朴澤憲和

侵襲性肺炎球菌感染症

(2)

• 【症例】 93歳男性

• 【主訴】意識消失・発熱・痰・咳・低酸素血症

• 【現病歴】

入院前日から体調不良を自覚、入院日集落の溝には

まって動けないとのことで集落の方と他院を受診。

他院受診時、

意識清明・低酸素SAT：８４％、39.4度の発熱を認め、

熱源精査と治療目的当院救急搬送された。

(3)

• 【既往歴】高血圧（他院）

腰椎脊柱管狭窄症

• 【内服薬】アムロジピン5mg 1T分１

• シロスタゾール100㎎ 1T分１

• ラベプラゾールＮa 1T分１

• 【家族歴】特記事項なし

• 【喫煙歴】戦中のみ・現在禁煙

• 【飲酒】焼酎

• 【ADL】自立

• 【生活様式】加計呂麻独居

(4)

身体所見：

• バイタル：BT: 39.2度 HR：90 BP:141/67 ＲＲ：22 ＳｐO2:84％（室内気） • 頭頚部：眼瞼結膜蒼白（+）、眼球結膜黄染（+-）頸部リンパ節：腫脹（-）甲状腺腫大（-）呼吸乳突筋肥厚（+） • 胸部：呼吸音：左肺減弱・左肺背部：rale 両肺底部fine crackle（+）心音：_{Ｐansystolic murmur（Ⅳ/Ⅵ、max:心尖部）} 腹部：異常所見（-）腸雑音：正常背部：両側CVA叩打痛（-）棘突起叩打痛（-） • 四肢：両手指：ばち指（+）関節：腫脹（-） • 皮膚：皮疹（-）紫斑（-）紅斑（-） • リンパ節：鎖骨上・鼠径・腋窩リンパ節腫大（-）

(5)

(6)

入院時採血

血液系： • WBC： 16870/μL (neu:84.2%・ｌｙｍｐｈ：12.7％) • Hb: 11.2 g/dl • Plt: 19.4万/ul 凝固系： • PT: 17.0 • APTT: 36.5 sec • PT-INR: 1.42 • Na:133 mEq • K:3.7 mEq • Cl:103 mEq • BUN:23.5 mg/dl • Cr:1.11mg/dl • UA:5.6mg/dl • CRP:22.78 mg/dl 生化学： • TP: 6.1 g/dl • Alb: 3.0 g/dl • ALT: 23 IU/l • AST: 9 IU/l • LDH:248 IU/l • ALP：198IU/l • ƴGTP：12 IU/l • T-Bil: 1.3 mg/dl • GLU:134 mg/dl • ＨＢs抗原定性：０．０1 • ＨＣＶ抗体：０．１

(7)

上皮細胞多数ため、不良痰であり。

喀痰GRAM STAIN:

GPC(++)GPR(+)GNC(-)GNR(+)

双球菌・莢膜（－）

尿中肺炎球菌抗原：（+）

細菌性肺炎と診断、各培養提出してから

高用量ユナスピン（12g/日）治療開始.

(8)

肺炎球菌：

• グラム陽性双球菌 • Streptococcus pneumoniae • 乳幼児・高齢者などでは鼻咽頭に常在している。 • 高齢者：3－5％。 • 菌体表面に莢膜と呼ばれる多糖体を有する菌体構造を持ち、現在90種類以上分類されている。 (92 serotypes documented as of 2011) ・厚生労働省：肺炎球菌感染症（高齢者） ・http://gram-stain.com/?p=171

(9)

治療経過: (1) 第1病日：ユナスピン12ｇ/日投与開始。第３病日：一時解熱・ユナスピン効果あり、継続。第6病日：高熱・膝関節通発症。両膝：関節痛・腫脹・熱感（ ++/左＞右）両膝Ｘ－Ｐ：・偽痛風・化膿性関節炎を疑う、ユナスピン投与中一日経過観察

(10)

治療経過：（２）第7病日： _{高熱（38.9度前後）・高ＣＲＰ（２７．２２）・関節痛と関節腫脹増悪} 両膝関節液穿刺：_{高粘度・黄色浸出液} 関節液検査：_{左：細胞数：48960/3・多核球：73・単核球：27} ピロリン酸Ｃａ（+）右:細胞数：44640/3・多核球：85・単核球：15 ピロリン酸Ｃａ（+）関節液染色：_{左：WBC多数・haloを伴う小さいグラム陽性双球菌} 右：WBC多数・菌なし H28/08/18 喀痰培養：streptococcus pneumoniae(PSSP)

(11)

(12)

診断：

肺炎球菌肺炎(PSSP）・肺炎球菌肺炎より

左化膿性関節炎を疑う

⇒ 抗菌薬: CTRX2g + VCM 750mg*2/日

偽痛風

⇒ NSAID + PPI 数日投与予定

(13)

治療経過: (3)

• 第9病日：両膝痛改善・解熱。 CRP：27.17⇒１４．６１ • 第10病日：NSAID中止 • 第12病日：血液培養：肺炎球菌（PSSP）陽性

侵襲性肺炎球菌感染症と診断.

第17病日：歩行可能両膝痛改善 VCM中止。第21病日： CTRX中止。第30病日：肺炎改善(ＣＸR：浸潤影範囲減少) 70m以上歩行可能。

(14)

(15)

侵襲性肺炎球菌感染症:

• 定義：肺炎球菌による侵襲性感染症（本来無菌環境である部位から起因菌が分離された感染症）のうち、_{この菌が髄液又は血液から検出された感染} 症の_{ことをいいます。} • 菌血症を伴う症例：関節炎・髄膜炎・心内膜炎発症率上昇 • 5類感染症：7日以内に届出をお願いします。

(16)

疫学：

• 発生率は地域、人口数、年代、年齢、合併症、

ワクチンなど影響されている

• 好発年齢:

成人

≥65 years of age, 小児<2 years of age

(17)

(18)

(19)

(20)

侵襲性感染症として、どのような疾患が多い

のですか？

(21)

治療：

成人：初期治療

バンコマイシン（15 to 20 mg/kg 点滴 q8d-q12d

+

セフトリアキソン(2 g IV q12d)

あるいはセフォタキシム (2 g IV q4d-q6d)

(22)

治療期間：

• 治療期間：臨床研究で確認されていません。 • 菌血症:10日～14日

• Several factors should be considered when planning a treatment course:

●Location of primary infection ●Immune status of the host ●The presence or absence of suppurative complications

●The response of the patient to therapy

• The course of therapy will need to be adjusted if the patient has

concurrent invasive pneumococcal infection (eg, endocarditis, septic arthritis, brain abscess) or fails to respond to therapy.

(23)

予後：

• 平均死亡率：

15から20％。

• 菌血症診断されから

72時間以内

死亡率は一番高い。

• 予後影響因子：

_{(１）65歳以上（２）重症度}

(3)基礎疾患の有無あるいは

免疫抑制(HIV・担癌患者など)

(24)

60代まで:化膿性髄膜炎例 70代以上:敗血症や肺炎例

(25)

肺炎球菌関節炎:

• 初症例報告：U.K. 1888.

• 3-5％化膿性関節炎（UK. New Zealand 8-10%） • 70-75% 肺炎球菌肺炎 • 先行感染なし症例：10-50％ • 治療: ペニシリン, 3RD_{G セフェム, バンコマイシン} 関節穿刺・関節ドレナージ（特に股関節の症例） • 治療期間：3-4週間。脊髄感染合併症例：6-8週間 • 予後：良好（他の侵襲性肺炎球菌感染症と比べて）

(26)

(27)

Species of 265 isolates from patients with septic arthritis at Boston City Hospital, 1979–1994.

John J. Ross et al. Clin Infect Dis. 2003;36:319-327

(28)

Organisms isolated in 2407 cases of septic arthritis.

John J. Ross et al. Clin Infect Dis. 2003;36:319-327

(29)

考察：

• 侵襲性肺炎球菌感染症：5類感染症. • 肺炎球菌化膿性関節炎：まれではありません。 Staphylococcus aureus（４４％・５２％） Streptococcus pyogenes(８％・９％) Streptococcus pneumoniae（６％・８％）肺炎球菌肺炎・肺炎球菌髄膜炎と診断された患者の関節痛、肺炎球菌化膿性関節炎を疑う。早期診断・早期関節穿刺が必要である。

(30)

文献考察：

1・厚生労働省新興・再興感染症研究事業(H22-新興-一般-013). 2・厚生労働省：肺炎球菌感染症（高齢者）

３・ Gram 染色 http://gram-stain.com/?p=171

４・ centers for disease control and prevention

_{http://www.cdc.gov/pneumococcal/clinicians/clinical-features.html} ５・Ｓｔreptococcus pneumoniae septic arthritis in adults 2004

(European Society of Clinical Microbiology and Infectious Disease) ６・ Pneumococcal Septic Arthritis: Review of 190 cases

(clinical infectious disease 2003)

7. Bilateral, simultaneous pneumococcal septic arthritis of the knees:a normal immune system, an unknown source

(BMJ case report 2016)

7. Pneumococcal septic arthritis in adults:clinical analysis and review (acta clinica belgica 2014)

左胸部痛 87歳 男性

第58回 徳洲会奄美ブロック 研修医勉強会

2016.9.17(SAT.) 名瀬徳洲会病院

侵襲性肺炎球菌感染症

• 【症例】 93歳 男性

• 【主訴】 意識消失・発熱・痰・咳・低酸素血症

• 【現病歴】

入院前日から体調不良を自覚、入院日集落の溝には

まって動けないとのことで集落の方と他院を受診。

他院受診時、

意識清明・低酸素SAT：８４％、39.4度の発熱を認め、

熱源精査と治療目的当院救急搬送された。

• 【既往歴】 高血圧（他院）

腰椎脊柱管狭窄症

• 【内服薬】 アムロジピン5mg 1T分１

• シロスタゾール100㎎ 1T分１

• ラベプラゾールＮa 1T分１

• 【家族歴】 特記事項なし

• 【喫煙歴】 戦中のみ・現在禁煙

• 【飲酒】 焼酎

• 【ADL】 自立

• 【生活様式】 加計呂麻独居

身体所見：

入院時採血

上皮細胞多数ため、不良痰であり。

喀痰GRAM STAIN:

GPC(++)GPR(+)GNC(-)GNR(+)

双球菌・莢膜（－）

尿中肺炎球菌抗原：（+）

細菌性肺炎と診断、各培養提出してから

高用量ユナスピン（12g/日）治療開始.

肺炎球菌：

診断：

肺炎球菌肺炎(PSSP）・肺炎球菌肺炎より

左化膿性関節炎を疑う

⇒ 抗菌薬: CTRX2g + VCM 750mg*2/日

偽痛風

⇒ NSAID + PPI 数日投与予定

治療経過: (3)

侵襲性肺炎球菌感染症と診断.

侵襲性肺炎球菌感染症:

疫学：

• 発生率は地域、人口数、年代、年齢、合併症、

ワクチンなど影響されている

• 好発年齢:

成人

≥65 years of age, 小児<2 years of age

侵襲性感染症として、どのような疾患が多い

のですか？

治療：

成人：初期治療

バンコマイシン（15 to 20 mg/kg 点滴 q8d-q12d

+

セフトリアキソン(2 g IV q12d)

あるいはセフォタキシム (2 g IV q4d-q6d)

治療期間：

予後：

• 平均死亡率：

15から20％。

• 菌血症診断されから

72時間以内

死亡率は一番高い。

• 予後影響因子：

(１）65歳以上 （２）重症度

(3)基礎疾患の有無 あるいは

免疫抑制(HIV・担癌患者など)

肺炎球菌関節炎:

考察：

左胸部痛　87歳　男性

第58回徳洲会奄美ブロック研修医勉強会

• 【症例】 93歳男性

• 【主訴】意識消失・発熱・痰・咳・低酸素血症

• 【既往歴】高血圧（他院）

• 【内服薬】アムロジピン5mg 1T分１

• 【家族歴】特記事項なし

• 【喫煙歴】戦中のみ・現在禁煙

• 【飲酒】焼酎

• 【ADL】自立

• 【生活様式】加計呂麻独居

_{(１）65歳以上（２）重症度}

(3)基礎疾患の有無あるいは