総 説
我が国における睡眠ポリグラフ検査（PSG）の現状
八木 朝子
1) 1) 太田総合病院記念研究所附属診療所 太田睡眠科学センター（〒 210-0024 神奈川県川崎市川崎区日進町 1 サンスクエア川崎 7 号棟 2F） 要 旨 睡眠ポリグラフ検査（PSG）とは，脳波，顎筋電図，眼球運動，気流，呼吸運動，動脈血酸素飽和度，心電図，前脛骨 筋筋電図などを終夜にわたり同時に記録する。睡眠と覚醒の区別，睡眠の質と量を評価し，睡眠を妨げる睡眠時無呼吸， 周期性四肢運動障害，ナルコレプシー，てんかん発作やレム睡眠行動障害などの同定と重症度評価が可能な検査である。 睡眠ポリグラフ検査（PSG）の有用性を活かすためには，映像や音声を同時に記録し，専任の臨床検査技師によるモニタ リング（監視）下で行うことが求められる。しかしながら装置や設備コストや人件費がかかり，また技師の教育や技能の 習得に時間がかかることもあり，実施できる施設は限られている。睡眠ポリグラフ検査（PSG）の判定結果は，各種睡眠 障害の診断に直接的に寄与するため，これらを担う臨床検査技師の職務は重責である。適正かつ安全に実施し，正確に判 定する能力が求められる。本稿では，睡眠ポリグラフ検査（PSG）の標準的な測定および判定について，そして我が国に おける普及状況について述べる。 キーワード 睡眠ポリグラフ検査，携帯用装置，睡眠障害，閉塞性睡眠時無呼吸症候群 I はじめに PSGとは polysomnography の略称であるが，その 名のとおり，睡眠時（-somno-）に多種類（poly-）の 生理現象を記録（-graphy）することである。生体信 号を同一時間軸上に記録することで，睡眠の深度と 生体現象との関連性が評価できる。PSG の適応1)は， 主として閉塞性睡眠時無呼吸症候群（obstructive sleep apnea syndrome; OSAS）を中心とした睡眠呼吸 障害であり，その他としてナルコレプシー，睡眠時 随伴症（パラソムノア），周期性四肢運動障害，睡眠 関連てんかんなどの睡眠障害である。2014 年アメリ カ睡眠医学会（American Academy of Sleep Medicine; AASM） が 公 表 し た 睡 眠 障 害 国 際 分 類 第 III 版 （International Classification of Sleep Disorders third version; ICSD-III）2)では，OSAS の診断に簡易的な検査（out of center testing; OCST）（または携帯用装置 （portable monitoring; PM））の使用を認めている3)。 アメリカでは医療経済事情を背景に OCST（または PM）が急速に普及しているが，ICSD-III の OCST （または PM）の採用を根拠に，我が国での OCST（ま たは PM）の安易な採用と PSG の軽視があってはな らないという立場で，日本睡眠学会では「睡眠ポリ グラフ検査の重要性について」の声明を発表してい る。 PSGは，睡眠障害の診断に直接的に寄与するた め，これらを担う臨床検査技師の職務は重責である。 適正かつ安全に実施し，正確に判定する能力が技師 には必要となる。本稿では，PSG の標準的な技術や 技能のみならず，我が国の PSG の普及状況と今後の 展望についても言及する。 II PSG をとりまく状況 1．普及状況 PSGの多くは，OSAS を主体とする睡眠呼吸障害 の診断と治療効果判定のために行われている。OSAS （平成 27 年 11 月 9 日受付）
は，潜在患者数は約 300 万人と推測されている程有 病率が高い。それに対して，第一選択治療である持 続陽圧呼吸療法（continuous positive airway pressure; CPAP）の患者数は 30 万人程度であり，この分野は 発展途上である。検査の需要はまだまだ見込まれる ものの，高コストで技術専門性が高いため，PSG の 普及が追いついていない。 そのような状況下で，2010 年に日本循環器学会が 「循環器領域における睡眠呼吸障害の診断・治療に関 するガイドライン」4)を発表し，脳波記録のない呼吸 関連の記録のみの PM の使用が進んでいる。本ガイ ドラインでは，降圧剤耐性の 2 次性高血圧に対する OSASのスクリーニング診断目的で PM を使用する ことを許容しているが，慢性心不全患者に合併する SASの診断，治療のために PM の使用は推奨されて いない。 2014年度の政府統計の社会医療診療行為別調査 によると，PSG レセプト請求数は約 11 万件，PM は 22万件であり，PSG の 2 倍程度の PM が実施されて いた。CPAP 機器加算算定基準の，「無呼吸低呼吸指 数（Apnea Hypopnea Index; AHI）40/hr 以上」の記載 について，検査の種類は問われておらず，PM の AHI 40/hr以上で CPAP を処方している医療機関が多いと 推測される。この場合の PM は治療に直結した診断 目的の使用であり，PSG 前のスクリーニング目的の 使用とは異なる。このように本邦では PSG と PM の 2極化を呈しているのが現状である。 PMは一般的に感度が低いため，PM で OSAS を否 定しても PSG では診断されるケースが存在する。高 速道路での居眠り運転事故者が，OSA 検診で要観察 にて放置されていたことが発覚するなど，本検査の 在り方を早急に整理すべき時期にきている。PM の 適正使用や，PSG と PM の適応を示した指針が関係 学会から報告されることが望まれる。 2．保険点数 2015年度現在の PSG の診療報酬は 3,300 点であ る。睡眠時無呼吸症候群，睡眠時てんかん，ナルコ レプシー，うつ病を疑う場合に月 1 回を限度に算定 できる。 3．専門性（認定資格） 北米では PSG を専門業務とする Polysomnographic Technologistが睡眠センターで働いている。一定の経 験と能力を獲得したのち Registered Polysomnographic Technologists（RPSGT）の資格を取得する。資格は BRPT（ the Board of Registered polysomnographic Technologists）が認証し，その教育プログラムやト レーニングは，AAST（American Association of Sleep Technologists）や AASM（American Academy of Sleep Medicine）と協力し提供している。RPSGT は，高い レベルの PSG 技能と広範な睡眠医療に関する知識， 睡眠障害患者に対し正しい評価とケアをする能力を 備える称号として，北米圏を中心に全世界に 20,000 名を超える規模で各国の睡眠医療に貢献している。 本邦では，日本睡眠学会の認定事業の中で，睡眠 医療認定検査技師を認定しており，2015 年現在 503名が登録されている。認定検査技師に求められ る知識や技術水準（Table 1）は，睡眠科学や睡眠医 療の一般的な知識を有しかつ，主治医の監督下で安 全管理マニュアルに従い，監視下（アテンド）で PSG（反復睡眠潜時検査（multiple sleep latency test; MSLT）を含む）を実施する能力を有することであ る。受験資格条件は，1 年以上の学会会員歴と 1 年 以上の PSG を含む睡眠医療の経験歴のほか，セミ ナー研修や症例報告が必要である。認定試験は筆 記と面接試験である。我が国では臨床検査技師が その専門性としてこの認定資格を取得するが，実際 の業務では生理機能検査業務の一部として携わる兼 任形態と，睡眠クリニック等での専従形態とに分か 日本睡眠学会の睡眠医療認定検査技師の資格条件 基礎資格 医師，歯科医師，臨床検査技師，看護師等 学会会員歴 1年以上 学会参加条件 日本睡眠学会および関連する国際学会への 1 回以上の参加 日本睡眠学会の研修会（睡眠医療・技術セミナー）の 1～2 回の修了 PSG経験歴 1年以上（認定医，認定歯科医，認定検査技師の指導の下） 必要な能力 MSLTを含む PSG の実施能力と，その結果を判読・整理する能力 睡眠医療一般的知識と，PSG 中に起こる可能性のある救急事態に対する知識 審査内容 症例報告書（異なる種類の睡眠障害 5 症例），筆記試験，面接試験 日本睡眠学会の学会認定に関する規約から抜粋 Table 1
れている。 III PSG の手法（記録，装置，監視，判定， レポート） 1．記録 AASMのマニュアル5)～7)が示す標準的測定項目は， 脳波（前頭部，頭頂部，後頭部），顎筋電図，眼球運 動，心電図，気管音，動脈血酸素飽和度，口鼻孔気 流，胸腹部運動，前脛骨筋筋電図，体位である。 脳波，顎筋電図，眼球運動は，睡眠深度を判定す るための記録である。気流，胸腹部運動，動脈血酸 素飽和度，気管音は呼吸障害（無呼吸，低呼吸など の呼吸イベント）判定のため，前脛骨筋筋電図は周 期性四肢運動の判定のため，心電図は不整脈検出の ために記録される。体位の測定は，それら異常所見 の出現が体位に関連するかを判別するためである。 眼電図と顎筋電図はレム睡眠の判定に欠かせないが， ナルコレプシーやレム睡眠行動障害の筋電図異常所 見を検出する。 各測定で使用する電極，センサおよびトランス デューサを Table 2 に示す。 2．装置 デジタル PSG 装置8)（Figure 1）は，電極ボックス やアンプ内で増幅とアナログ・デジタル変換（A/D 変換）し本体に送り込む。本体内では電極やセンサ ごとの波形メモリに格納し，デジタル信号処理部で モンタージュの変更，フィルタや感度の切り替えを 行う。これら操作はすべてデジタル信号でソフトウェ アによる処理として行われる。基本構成は，差動増 幅器，システムリファレンス，フィルタ（低域遮断 フィルタ，アンチエリアジングフィルタ），A/D 変換 器，デジタル信号処理部，中央演算処理装置，外部 記憶装置，モニタなどである。 3．監視法 1）意義 訓 練 さ れ た 専 門 の 検 査 者 に よ り 施 行 さ れ る attended PSG（監視 PSG）は，AASM ではスタンダー ド（標準）1),9),10)および Type 11)と位置づけている。 unattended PSG（非監視 PSG）は Type 2 であり，検 査レベルとして区別されている。監視 PSG は非監視 PSGに比べ検査の正確性と安全性を確保でき，睡眠 障害の診断に有用である。また CPAP 治療圧の調整 （タイトレーション）では，監視 PSG 下で行うマニュ アルタイトレーションがスタンダード（標準）11)であ る。我が国では，監視の如何により PSG の保険点数 は変わらない。その総数は明らかでないが非監視 PSGを行う施設の方が多いと言われている。監視 PSGに関わる設備投資や夜間人件費の負担や，専門 性の高い PSG 教育の必要性が，監視 PSG の普及の 妨げとなっている。 2）設備と方法 監視のために，カメラ，マイクロフォン，インター フォンなどを設置する。カメラは赤外線暗視カメラ が望ましい。映像の焦点を，全身から目的の詳細部 位に合わせられるよう，位置調整できると良い。い びきや寝言を集音するマイクロフォンや，検査者と 被検者との相互通話用のインターフォンの設置も必 要である。CPAP 圧の調整（タイトレーション）の ためには，モニタリングルームからベッドサイドの 電極，センサ，トランスデューサ 測定項目 電極，センサ，トランスデューサ 装着部位 脳波 表面皿電極（金，銀・塩化銀） 前頭部（F3, F4），中心部（C3, C4），後頭部（O1, O2） 眼球運動 左外眼角 1 cm 下方，右外眼角 1 cm 上方 顎筋電図 下顎下縁から 1 cm 上方正中線上，下顎下縁から 2 cm 下方で正中線より 2 cm 右方と左方の計 3 ヶ所 前脛骨筋筋電図 左右前脛骨筋長軸方向 2 ヶ所（2–3 cm 離す） 気流 サーミスタ等の温度センサと鼻圧トランスデューサの 両者（推奨法） 口鼻孔 呼吸努力運動 呼吸インダクタンス（RIP）ベルト（推奨法） 胸腹部 血中酸素飽和度（SpO2） パルスオキシメータ 指先部 いびき音 マイクロフォン，圧電センサ，鼻圧トランスデューサ 頸部 体位 スイッチセンサ 腹部正中線上 心電図 心電図電極 修正第 II 誘導体幹部 Table 2
圧力調整用のコントローラが必要となる。 監視は（Figure 2），バイタルサイン（心拍数， SpO2，体位など）や随伴イベント（呼吸イベント， 周期性四肢運動，異常運動など）の発生状況を観察 シートやノートに随時記録し行う。アーチファクト の混入部位の特定とその対応を記録する。いびき， うめき，うなりなどの存在は，音声にて特定される。 カメラの映像と音声から確認できる睡眠中の身体の 行動や運動，発声や叫び声などは，睡眠随伴症やレ ム睡眠行動障害，睡眠関連てんかんなどの鑑別とそ の疾患の診断に大いに役立つ。 3）判定 視察で行うのが一般的である。判定項目は，睡眠 段階，覚醒反応，呼吸障害，異常運動（周期性四肢 運動，ブラキシズム，レム睡眠行動異常）と多岐に わたる。基準やルールは AASM の判定マニュア ル5)～7)に網羅されている。その他，脳波，心電図， 筋電図の異常所見（非特異的脳波，異常脳波，不整 脈，アーチファクトなど）の判定も行う。 4）レポート（報告書） PSGの検査結果として，数多くの指標を算出す る。睡眠構築指数，覚醒反応指数，呼吸障害関連指 数，体位別睡眠障害関連指数，酸素飽和度関連指標， 心電図関連指数と多岐にわたる（Table 3）。また， 睡眠経過図（ヒプノグラム），各イベントプロット 専任の技師による監視の様子 モニタには PSG 測定波形がリアルタイムに流れている。同時に 映像と音声も出力されている。技師はそれらの情報を確認してい る。 Figure 2
c
a
b
デジタル PSG 装置 a）N7000，b）EEG9200，c）Alice6 Figure 1図，SpO2トレンドグラムを一枚の経過図（Figure 3, 4）で示すことで，睡眠の変化と，随伴イベントの発 生の関連が視覚的に分かりやすくなる。さらに代表 的な PSG 波形サンプル（Figure 5）（ノンレム睡眠 期・レム睡眠期，仰臥位・側臥位別の呼吸イベント 出現の違い）や，異常な所見（脳波異常，高頻度な 周期性四肢運動活動，レム睡眠中の異常な筋放電所 見，異常心電図，アーチファクトなど）の波形サン プル（Figure 6）も添付する。これらの図や波形は， 医師や患者の病態理解に役立つ。最終的に判読内容 をコメントとして記載し，PSG のレポートを集約す る。 IV PSG の管理（安全管理と精度管理） 1．安全管理 検査中に医療的な介入，処置，治療が必要な場合 がありうる。最悪なケースであるが，過去には PSG 報告すべき指標（パラメータ） 指標名 略語 単位 定義 A）睡眠構築 消灯時刻 Lights Out 時：分 消灯時刻 点灯時刻 Lights On 時：分 点灯時刻 総記録時間 TRT min 消灯から点灯までの時間
総睡眠時間 TST min StageN1 + N2 + N3 + StageR
睡眠効率 SE % TST/TRT × 100
入眠潜時 SL min 消灯からいずれかの睡眠段階が出現した最初のエポックまでの時間
StageR潜時 REM latency min 入眠から StageR の最初のエポックまで
入眠後覚醒 WASO min TRT-SL-TST
各 Stage 時間 min 各 Stage の総時間
各 Stage の出現率 %stage % （各 Stage 時間／TST）×100
B）覚醒反応 覚醒反応数 No. of arousal 回 覚醒反応の総数 覚醒反応指数 ArI 回／hr 覚醒反応数×60／TST C）呼吸イベント 閉塞性無呼吸数 No. of OA 回 閉塞性無呼吸数 混合性無呼吸数 No. of MA 回 混合性無呼吸数 中枢性無呼吸数 No. of CA 回 中枢性無呼吸数 低呼吸数 No. of H 回 低呼吸数 総無呼吸・低呼吸数 No. of A+H 回 無呼吸・低呼吸の総数 無呼吸指数 AI 回／hr 無呼吸数× 60／TST 低呼吸指数 HI 回／hr 低呼吸数× 60／TST 無呼吸・低呼吸指数 AHI 回／hr （無呼吸+低呼吸数）× 60／TST
体位別 AHI Supine/Left/Right/Prone AHI 回／hr 各体位別の AHI
睡眠期別 AHI NREM/REM AHI 回／hr ノンレム期とレム期の AHI
D）血中酸素飽和度（SpO2）
睡眠中平均 SpO2値 Mean SpO2 % 睡眠中の平均 SpO2値
睡眠中最低 SpO2値 Lowst SpO2 % 睡眠中の最低 SpO2値
90%以下持続時間 ODT < 90% min SpO2値が 90%未満となった合計時間
90%以下の割合 %ODT < 90% % （ODT < 90%）／TST × 100
3%desaturation指数 ODI3 回／hr 1時間当たりの 3%desaturation 回数
E）運動イベント 睡眠時周期性四肢運動指数 PLMSI 回／hr PLMS × 60／TST PLMS覚醒反応指数 PLMSArI 回／hr 覚醒反応を伴う PLMS 数 × 60／TST F）心電図 覚醒時平均心拍数 HR in wake 回／min 覚醒時の平均心拍数 睡眠時平均心拍数 HR in sleep 回／min 睡眠中の平均心拍数 最大心拍数 Max HR 回／min 睡眠中の最大心拍数 最小心拍数 Min HR 回／min 睡眠中の最小心拍数 Table 3
中の死亡例もある12)。アメリカのあるスリープセン ターでは，過去 5 年間で 36,141 件の PSG 施行中の 安全管理にかかわるアクシデントが発生したのは約 0.2%（58 件）であり，その 64%（37 件）は ER （emergency room）に搬送されていた。内訳は胸痛な どの心循環系イベント（29.3%），転倒（20.6%），神 経系（8.6%），呼吸器系（3.4%），精神系（3.4%）で あった13)。PSG 実施施設では PSG 中の医療事故の可 能性と安全管理の必要性を十分に認識し，安全管理 マニュアルを保有する必要がある。 2．判定精度管理14),15) 視察判定の精度管理は，データ（結果）の信頼性 の保証のために必要である。同一の PSG を繰り返し 判定しても結果が変わらないことは，判定者の判定 SaO2 Hypnogram Desaturation Respiratory Arousal PLM Wake REM Stage 1 Stage 2 Stage 3 +100.0 +90.0 +80.0 +70.0 +60.0 Body position 仰臥位 左側臥位 右側臥位 仰臥位 22:00 23:00 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 睡眠経過図，トレンドグラム（SaO2，体位）と各イベントの出現プロットの一枚の図（重症 OSAS 患者の診断時 PSG） 35歳，男性の診断時 PSG（AHI = 63.0/hr）の図である。呼吸イベントが終夜にわたり認められている。一部左側臥位では呼吸イベント は認められていない。呼吸イベントに伴う覚醒反応により，睡眠が分断化している。深睡眠は左側臥位でのごくわずかな量であった。
呼吸イベントに伴う SaO2の低下は，REM 睡眠では NREM 睡眠より重症であった。
SaO2：血中酸素飽和度 Hypnogram：睡眠経過図 Desaturation：SaO2の 3%以上低下するイベント Respiratory：無呼吸と低呼吸
Arousal：覚醒反応 PLM：周期性四肢運動 Position：体位 Figure 3 SaO2 Hypnogram Desaturation Respiratory Arousal PLM Wake REM Stage 1 Stage 2 Stage 3 +100.0 +90.0 +80.0 Body position CPAP Pressure 4cmH2O 仰臥位 6cmH2O 7cmH2O 22:00 23:00 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00
睡眠経過図，トレンドグラム（SaO2，体位）と各イベントの出現プロットの一枚の図（重症 OSAS 患者の CPAP タ
イトレーション時 PSG）
35歳，男性の CPAP タイトレーション時 PSG（AHI = 3.9/hr）の図である。CPAP 圧の上昇とともに呼吸イベントは減少した。6 cm H2O
にて呼吸イベントおよび desaturation の消失と，睡眠の安定化が認められる。
SaO2：血中酸素飽和度 Hypnogram：睡眠経過図 Desaturation：SaO2の 3%以上低下するイベント Respiratory：無呼吸と低呼吸
Arousal：覚醒反応 PLM：周期性四肢運動 CPAP：CPAP 圧 Position：体位
(O2)-(A1) (F3)-(A2) (F4)-(A1) (C3)-(A2) (O1)-(A2) (C4)-(A1) (L-EOG)-(A2) (R-EOG)-(A1) Chin T-flow Snore P-flow Chest SpO2 Position ECG R-LEG Abdomen L-LEG 異常所見の PSG サンプルの図（繰り返す呼吸イベント） 46歳，男性の診断時 PSG（AHI = 56.2/hr）の NREM 睡眠期 2 分間の PSG 波形である。閉塞性無呼吸（温度センサの平 坦化）や閉塞性低呼吸が繰り返し観察される。 F3-A2，F4-A1，C3-A2，C4-A1，O1-A2，O2-A1：脳波 L-EOG，R-EOG：眼球運動 Chin：顎筋電図 ECG：心電図 L-LEG，R-LEG：前頸骨筋筋電図 Snore：鼾 P-Flow：気流（鼻圧） T-Flow：気流（温度） Chest：胸部運動 Abdomen：腹部運動 SpO2：動脈血酸素飽和度 Position：体位 Figure 5 (O2)-(A1) (F3)-(A2) (F4)-(A1) (C3)-(A2) (O1)-(A2) (C4)-(A1) (L-EOG)-(A2) (R-EOG)-(A1) L-LEG Chin T-flow Snore P-flow Chest SpO2 Position ECG R-LEG Abdomen 異常所見の PSG サンプルの図（筋活動の低下を伴わないレム睡眠）
61歳，女性の診断時 PSG のレム睡眠時の図である。顎筋電図では持続性の筋活動（EMG tonic activity）と過剰な一過性筋活動（EMG
phasic actiwity）が認められた。この所見は，レム睡眠行動障害を示唆するものである。
F3-A2，F4-A1，C3-A2，C4-A1，O1-A2，O2-A1：脳波 L-EOG，R-EOG：眼球運動 Chin：顎筋電図 ECG：心電図 L-LEG，R-LEG：前頸骨筋筋電図 Snore：鼾 P-Flow：気流（鼻圧） T-Flow：気流（温度） Chest：胸部運動 Abdomen：腹部運動 SpO2：動脈
血酸素飽和度 Position：体位
技能の高さを表す。施設内の複数の判定者間の判定 結果が近しければ施設のデータ（結果）の信頼性が 高いと言える。研究分野や治験分野の判定精度検証 は実施されているが，臨床 PSG に対する精度管理は 進んでいない。臨床での実施は，医療連携の際のデー タの共有化と効率化に役立つと考えられる。 精度検証では，一般的にスコアイベントの一致率 または κ 係数を用いる。睡眠段階判定精度は，ヨー ロッパ 8 つの睡眠センターの大規模スタディでは施 設間で平均 76%の一致率16)であり，施設内の判定者 間では平均 85%程度，個人内では平均 90%の一致率 と報告されている。精度を適正に保つためには，定 期的な精度検証を実施し検証時には目標一致率を定 め，結果をフィードバックし教育を繰り返す必要が ある。 V PSG の有用性 1．CPAP 圧調整（タイトレーション） OSASに対する経鼻マスクを介した CPAP 療法は， 上気道の閉塞や狭窄を抑制し，循環器疾患などの合 併症の発生や進行にも効果的であることが知られて いる。CPAP 療法を最大限に効果的に用いるために は，適正な空気圧（適正圧）を気道に供給すること である。監視 PSG 下で呼吸や睡眠の改善をリアルタ イムに確認しながら空気圧調整を行う手法をマニュ アルタイトレーションという11)。睡眠後半（朝方） レム睡眠期の仰臥位において，イベント（閉塞性無 呼吸，閉塞性低呼吸，上気道抵抗関連覚醒反応，い びき）が消失する圧力を探索する。圧不足では，呼 吸イベントが残存し，微小な覚醒反応による睡眠の 分断化が認められる。過剰な圧では，中枢性無呼吸 が発生し不安定な呼吸状態に陥りやすく，また呼吸 苦や中途覚醒を起こしやすくなる。過不足なく圧を 調整する必要がある。タイトレーションの手順（プ ロトコル）は，医師によって作成され，実施する者 はそれを遵守する。 2．各種睡眠障害の診断 1）睡眠呼吸障害 睡眠呼吸障害は，OSAS 以外に中枢性睡眠時無呼 吸症候群（central sleep apnea syndrome; CSAS）， チェーンストークス呼吸を伴う CSAS，低換気症候 群（肥満低換気症候群を含む）に分類される。OSAS とチェーンストークスに伴う CSAS では治療法が異 なるため，呼吸イベントの性状判定は重要となる。 無呼吸が閉塞性か中枢性かの鑑別は，無呼吸中の呼 吸努力の有無により判定される。またチェーンストー クス呼吸の判定は，呼吸努力の有無，SpO2の回復時 間，覚醒反応のタイミングなど観察点が多い。正確 な呼吸イベントの性状判定は PSG にて可能であり， あらかじめチェーンストークス呼吸に伴う CSAS を 疑う場合は PSG による診断が選択されるべきで ある。 2）中枢性過眠症（ナルコレプシー） ナルコレプシーは，日中の耐え難い眠気を主訴と する。その特徴は日中に繰り返す昼寝のエピソード や居眠りをしてしまうことである。大笑い，大喜び， 高揚感，または驚きなどの肯定的な強い感情により， 両側の筋緊張が突然消失する情動脱力発作を伴う Type 1と，伴わない Type 2 がある。その他随伴症状 として，入眠時幻覚，睡眠麻痺（金縛り），夜間分断 睡眠が認められる。髄液オレキシン値の低下やヒト 白血球抗原（HLA）異型と密接な関連があるが，診 断にはそれらの測定よりも，PSG とその翌日に行う 反復睡眠潜時検査（MSLT）17)が必要である。前夜の PSGでは，最低 6 時間以上の睡眠が確保されたかを 確認し，また睡眠呼吸障害などナルコレプシー以外 の睡眠障害の存在を否定する。MSLT では，日中の 2時間毎に 4–5 回の検査（脳波，顎筋電図，眼球運 動の測定）を行い入眠までの時間（入眠潜時）の測 定と，入眠開始時レム睡眠（sleep onset REM period; SOREMP）の有無を測定する。SOREMP とは，入眠 後 15 分以内にレム睡眠が出現することである。 MSLTの結果，平均入眠潜時が 8 分以下でかつ前夜 の PSG と MSLT において，合計 2 回以上の SOREMP を認めることがナルコレプシー（Type 1 および Type 2）の診断必要条件である。治療薬の中枢神経 刺激薬のメチルフェニデート（商品名リタリン）は， PSGおよび MSLT を用いたナルコレプシーの診断時 のみ処方可能である。改定された道路交通法では， 自動車の運転に支障を及ぼす恐れのある病気として 免許の拒否ないしは取り消し等の事由となる疾患の 中に，「重度の眠気の症状を呈する睡眠障害」が含ま れている。ナルコレプシーは重度の眠気の症状を来
す睡眠障害であり，社会の安全を守る意味からも PSGと MSLT の 2 つの検査は必要・不可欠である。
3）レム睡眠行動障害
レム睡眠行動障害（REM sleep behavior disorder; RBD）は，睡眠中の夢体験に合致した粗暴な行動 と，その生理的基盤となる筋活動の低下を伴わない レム睡眠（REM sleep without atonia; RWA）を認める のが特徴である。PSG では，レム睡眠中の異常行動 がビデオ映像で確認され，RWA の存在により診断が 可能である。RWA は，持続性筋活動（tonic activity） と過剰な一過性筋活動（phasic activity）の 2 つに分 類される5)～7)。ノンレム睡眠の最低の顎筋筋電図振 幅より大きい筋活動が区画の 50%以上を占めるもの を tonic activity，30 秒区画を 3 秒毎に 10 個にわけた 場合の 5 つ以上（50%以上）において，四肢または 顎筋の一過性の筋活動を認めた場合を phasic activity と定義した。RWA の判定では，いずれかの activity のレム睡眠に閉める割合（%RWA）を出現量として 算出し，診断の一助とする。RBD 診断のカットオフ 値は，27%以上18)とされている。 4）睡眠時関連てんかん 睡眠関連てんかんは，睡眠障害国際分類第 2 版に おいててんかん発作が睡眠中に出現するものの呼称 とされた。局在関連てんかんでは前頭葉てんかんや 側頭葉てんかんが睡眠中に起こりやすい。睡眠時に 起こる部分発作の多くは複雑部分発作であり，睡眠 段階 2 から出現しやすい。全般性てんかんの中では， 症候性全般てんかんが睡眠状態でも起こりうる。診 断のためには，ビデオモニタリングと脳波誘導を増 やしたモンタージュの PSG を行うことが有効であ る。発作症状である，四肢の全般性強直間代性運動， 四肢の部分的動き，顔面けいれん，自動症（舌なめ ずり，口部・顔面運動，まさぐりなど），咬舌などを ビデオ映像で同定する。脳波では，症状に関連した てんかん性発作発射や，発作間欠時発作発射が証明 できれば確定診断される。側頭葉てんかんや前頭葉 てんかんでは発作発射をとらえることが難しく，判 定時にリモンタージュやリフィルタリングを繰り返 す必要がある。異常行動を呈すその他の疾患（睡眠 時随伴症，RBD，せん妄等）との鑑別においてはビ デオモニタリング PSG の有用性が極めて高い。 5）ノンレム睡眠時随伴症 ノンレム睡眠に関連した異常な運動・行動・情動・ 認知・夢のほか，自律神経系機能の異常が含まれる。 さらに，睡眠に関連した攻撃性，摂食障害，性行動 などが生じることもある。結果として，けが，睡眠 の乱れ，健康や心理社会面への悪影響がもたらされ る。診断基準として PSG 所見は必要でないものの， PSG記録は臨床診断の強力な裏づけとなりうる。ノ ンレム睡眠から起こる睡眠随伴症には，錯乱性覚醒， 睡眠時遊行症，睡眠時驚愕症，睡眠関連摂食障害が あるが，いずれも睡眠のはじめの 1/3 の時間帯で生 じるのがほとんどある。PSG において，徐波睡眠か らの覚醒に伴い行動が確認されれば診断の根拠とな 夜間異常行動をきたす疾患の行動に関する特徴 ノンレム睡眠時随伴症 レム睡眠時随伴症 その他 錯乱性覚醒 睡眠時遊行症 睡眠時驚愕症 睡眠関連摂食 障害 レム睡眠行動 障害 反復孤発性睡 眠麻痺 悪夢障害 夜間てんかん 発作 せん妄 出現する睡眠 段階
Stage II, III, IV
Stage III, IV Stage III, IV Stage II, III, IV
REM sleep REM sleep REM sleep NREM sleep 覚醒時 出現時間帯 いつでも 前半 1/3 前半 1/3 いつでも いつでも，大 半は後半 1/3 いつでも いつでも，大 半は後半 1/3 不定 不定 行動 あり ベッド内での たうちまわる あり 歩く 突然，攻撃性， 走る，ドア， 窓を開ける 摂食 暴力的 はっきりし ない はっきりし ない 自動症 強直間代 反復性 常同性 情動行動 興奮 発声 あり，泣く あり 顕著（悲鳴・ 叫び声） あり 顕著 軽度（うめき， うなり声） 時々 あり あり 離床 稀 いつも 時々 常に（探索） あり なし なし あり 覚醒時反応 低下 低下 低下 低下 敏感 敏感 敏感 低下 低下 イベント後の 混乱 あり あり あり あり なし なし なし あり あり
John A Fleetham MB, et al. Parasomnias CMAJ, May 13, 2014, 186 (8) 筆者による改変
る。特に映像を同時記録することで，行動や運動の 存在と睡眠期の関係性を明らかにすることが出来る。 有病率はこどもにおいて高く，錯乱性覚醒は 3–13 歳 で 17.3%，睡眠時遊行症では 17%，睡眠時驚愕症は 1–6.5%と報告されているが，一般的には良性で思春 期までには自然消失する。成人の有病率は，いずれ も 5%以下であるが，小児期より持続する場合，ベッ ドパートナーへの傷害や暴力が問題となることもあ る。また，錯乱性覚醒から睡眠時遊行症への移行や， 睡眠時遊行症と睡眠時驚愕症の重複を認めることも ある。成人の場合はこれら覚醒障害がかなり重複し， これらと RBD が重複する（睡眠時随伴症重複障害） ことも多く，鑑別が難しくなる。ノンレム睡眠時随 伴症，レム睡眠行動障害，睡眠関連てんかんとの鑑 別ポイントを，Table 4 に示した。成人の場合，詐病 も考慮に入れる。 VI まとめ PSGの適応となる数多くの睡眠障害の認知度はま だ低いのは，異常な病態が睡眠中に発生しているた め，本人や家族にも認識されにくいためである。睡 眠障害を放置すると，昼間の過剰な眠気や不眠をも たらし，日常生活へ支障をきたすようになる。また OSASは心疾患系疾患の危険因子となり，寿命にも 悪影響を及ぼす。さらに糖尿病，メタボリック症候 群，不眠症，うつ病などの身体疾患と密接に関連し ている。従って国民の健康を守るため OSAS を代表 とする睡眠障害を確定診断できる PSG は必須であ る。そして PSG の有用性を最大限に活用するために は，教育とトレーニングを受けた技師の監視のもと で，映像や音声を含めた記録測定を行うなど，専門 性を高めた検査が望まれる。 ■文献
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Review Article
Current status of polysomnography in Japan
Tomoko YAGI1)
1)Ota Memorial Sleep Center(Buld. 7-2F, 1, Nisshin-cho, Kawasaki-ku, Kawasaki-shi, Kanagawa 210-0024, Japan)
Summary
Polysomnography (PSG) records simultaneously many physiological signals throughout a given night, including electroencephalograms, electro-oculograms, electromyograms, nasal-oral flow, chest and abdominal movements, electrocardiograms and arterial oxygen saturation. PSG evaluates sleep state and wakefulness, and both quality and quantity of sleep. It is also useful for diagnosing sleep breathing disorders, periodic limb movement disorders, sleep-related epilepsy, narcolepsy, and rapid eye movement sleep behavior disorders and their severities. To maximize the advantages of PSG, it should be performed by a trained technologist in a sleep laboratory equipped with a monitoring camera and a microphone to record both images and sound. Unfortunately, the number of such sleep laboratories is limited in Japan because of the high equipment and labor costs and difficulties in the education and training of technologists. Since a PSG report directly contributes to the diagnosis of various sleep disorders, technologists have a heavy responsibility. It is necessary for the technologists to perform PSG appropriately and safely in order to obtain an accurate score. In this report, I will describe the standard procedure and scoring method from a technical viewpoint and the current position and status of PSG in Japan.
Key words: polysomnography, portable monitoring, sleep disorders, obstructive sleep apnea syndrome
