高齢者ケアサービスの判定について

(1)

高齢者ケアサービスの判定について

小林良

はじめに

筆者は以前，厚生省が出した高齢者福祉サービスに関する

2

つの要綱「老人ホームの入所判定について

J

(昭和

5 9

年

9

月

2 0

日，社発第

1 0 7

号)，および「高齢者サービス総合調整推進会議の設置および運営について

J

^(昭和

6 2

年

6

月

1 8

日，健政発第

7 3 2

号)を検討し将来の高齢者福祉サービスの展開にとって極めて重要な役割を果たすことになるとおもわれる「老人ホーム入所判定委員会」

(以下「判定委員会」とする)，および「市町村高齢者サービス調整チーム」

(以下「調整チーム」とする)の意義について考察したことがある0 1 )これら

2

つの老人福祉サービスの利用決定にかんする仕組みは，増大する高齢者福祉サービスの体系化，統合化に極めて重要な意義を持っており，もしこれらの仕組みが十分に機能するならば，サービス利用者のニードを的確に把握し，そのニードに即応した公平なサービスを提供するための不可欠な仕組の

1

部ともなり，ひいては，サービスの利用決定のみならず，福祉資源の開発やそれに必要な財源措置等にかんする「計画化」にも役立つものになると考えられるのであるが，現状ではこれら

2

つの仕組に対する評判は余り芳しいとは言えず，こうした仕組が十分に活用されているとはいえない状況にあるO 2)

そこで本稿では，これらの

2

つの仕組みについて主要な論点を整理し，その問題点を指摘した後で，現在オーストラリアで導入されている「老年科判定チー

ム」についての紹介を行い，わが国の状況との比較検討を行ってみたい。

(2)

1 . I 判定委員会」と「調整チーム」

そこで簡単に

2

つの仕組みについてふりかえってみると次のようになる^O まず昭和

5 9

年に設置された「判定委員会」について見ると，第

1

に設置の目的としては，

r

特別養護老人ホームに軽度の身体上の障害を有する者を措置する等必ずしも適正に措置が行われていない向きがtI [り…]，老人ホーム入所措置の適正を期するため」のものであるとされ，第

2

に「判定委員会」は，福祉事務所長が福祉事務所内に老人福祉指導主事，市町村老人福祉担当者，保健所長，医師(精神科医を含む)及び老人福祉施設長からなる委員会として設置すること，第

3

に，

r

判定委員会」は「老人ホーム入所判定審査票」に基づいて総合的な判定を行い，その際在宅福祉サービスの利用状況も勘案することとされている^O

このような「判定委員会」を設置することの意義は，まず，老人ホームへの入所判定に客観性を持たせることであり，このため判定者を複数の専門家とし，

入所後も

1

年に

1

度入所者の再判定を行うことによって，老人ホーム以外の生活環境への措置変更の可能性を開くこと，さらに，判定基準を従来よりも詳細なものとし，

r

基準」としての意味合いをより明確化することなどが行われた。

しかし現状をみると，第 1の「複数判定者」方式については，相変わらず判定様式の記入者は主として福祉事務所の老人担当現業員であり，専門家自身の訪問による判定が行われるわけではないこと，第

2

の措置変更については，十分な在宅福祉サービスが展開されていない現状では，居宅生活への復帰や他施設への移動はほとんど不可能に近いこと，第

3

に「判定審査票」についても，

判定項目は詳細になったが，全体としての判定の基準や論理については必ずしも十分な説明が付されているわけではないことなど，

r

入所判定基準

J

³⁾

r

入所判定委員会」ともに十分な機能を発揮できる条件を欠いているといってよ

L

。、

次に，昭和

6 2

年に設置された「サービス調整チーム」についてみると，その目的は「高齢者の多様なニーズに対応し，個々の高齢者のニーズに見合う最も適切なサービスを提供するため，保健，福祉，医療等に係る各種サービスを総

(3)

合的に調整，推進すること」を目的として市町村レベルに設置されるもので，

都道府県・指定都市のレベルの「高齢者サービス総合調整推進会議」に対応するものとされているO その事業内容としては， (1)保健婦，精神衛生相談員，

家庭奉仕員等による訪問・相談活動を通じての高齢者のニーズの把握，

( 2 )

高齢者の健康状況，経済状況，家庭環境などを踏まえた具体的処遇方策の確立，

(3)関係サービス提供機関へのサービス提供の要請であり，構成員としては，

市町村の老人福祉・保健・医療担当者及び保健婦，保健所の保健婦・精神衛生相談員，福祉事務所の老人福祉指導主事，医師等医療関係者，市町村社会福祉協議会職員，老人福祉施設職員，家庭奉仕員，民生委員その他高齢者サービス総合調整のために必要と認められる者となっている^O

在宅要援護高齢者に対して，ニーズ把握→処遇計画→サービス紹介を含む

「調整」が必要であることはいうまでもないが，先の論文でも指摘したように，

この調整業務はどの程度の機能を発揮できるのか，構造的にみてかなり問題がある^O 何故かといえば，構成員を見ても分る通り，このチームは現場の「実務者」が主体となっており，組織や機関の代表者ではないから，実質的な決定権をもっていない。したがって，実務者間での情報交換や技術的指導は行えても，通常業務を越えたサービスの提供に関わる実質的な決定は出来ないであろう^O 在宅福祉サービス資源が十分準備されていない状況ではなおさらのことである。 ⁴⁾

以上述べてきたことからわかるように，わが国の老人福祉サービスの統合化のための仕組みは幾つかの点で重要な方向に踏み出しているとはいえ，なお，

基本的な問題点をかかえているといってよい。まとめてみると次の通りである。

第

1

に，福祉サービスの「決定」と「提供」にかかわる組織レベルでの体系化がうまくいっていないことである

o

1"判定委員会」は，主として老人ホームへの入所判定に関して一定の決定権限を持ってはいるが，在宅サービスの調整に関する権限はもっていないし，また，個々の要援護者に対するニーズ把握→

処遇計画→サービス紹介を行う能力は持てないであろう^O これに対して「調整チーム」の方は，先にのべたように，個別のサービスを調整する能力はあっても，さまざまな社会サービス資源の利用に関する決定能力を欠いているO つま

(4)

り，現状では施設サービスの体系と在宅サービスの体系が別個ものとなっていることを反映して，サービスの決定一提供に関する調整は，

i

決定責任」と

「提供責任

J

との聞で完全に分断されているのである^O またこの事が

2

つの仕組みのそれぞれの構成員の在り方と密接に関連していることについては，先

に述べた通りである。

第

2

に，このことは，老人ホームへの「入所判定基準」の構造にも現れているO 一口にいえば，現在の入所判定基準は判定の基準となる要素が必ずしも明確でなく，どのような専門性に基づく判断が行われようとしているのかが明らかでない。一般的にいうと，老人ホームに限らず，社会福祉サービスの機能としては，家族代替機能と専門的機能の

2

つがあるとされるが，どちらの機能に重点を置いた判定が行われているのかが必ずしも明確でなく，医療・保健，住宅，経済，精神状況，家族状況など，それぞれのサービスの専門性を前提とし

た目的意識的なサービスの体系化が行われていないと考えられるO

しかし最近では，

i

ソーシャルワーク」や「介護」サービスの専門性が強調されるようになり，新たに「社会福祉士

J

，

i

介護福祉土」という専門的な福祉サービス従事者が登場しており，近い将来，このような専門職を含めたサービスの判定，調整に関する原則や基準を検討する必要があろうO

第

3

に，このような事情の背景には，社会福祉サービスの実施責任をめぐる，

従来の国一地方公共団体閣の「委任事務

J

体制の問題があるが，これについても最近，サービス実施責任の市町村への一本化の動きがあり，現場レベルでのサービス判定・調整の仕組が益々重要なものとなろう^O

そこで本稿では，オーストラリアのにおける「老年科判定チーム」の仕組みを検討することにより，判定基準と判定組織の

2

つの面からわが国の参考となる点について明らかにしてみようとおもうO

(5)

2 . オーストラリアのナーシングホーム入所判定チームと判定様式

オーストラリアにおいては ⁵⁾

1 9 8 7

年から連邦政府補助金を受けて運営されるナーシングホーム入所のための判定チーム，

I

^{老年科判定チーム}

J ( G e r i a t r i c Assessment Team

，以下「判定チーム」とする)を全国的に導入し，さしあたって公的な補助金を受けている民営のナーシングホームへ入所する老人は，

必ずこの「判定チーム」の評価判定を受けるべきこととした。この背景には，

1 9 8 6

年に発表された連邦政府の諮問機関による報告書『ナーシングホームおよびホステル調査j6)が指摘したように，オ叫ストラリアでは現在老人ホームで生活している

7 0

歳以上の老人が約

10%

おり，このうちナーシングホームベッド数は

6.7%

でかなり高い数字になっている。しかも，現在のナーシングホームの入所者は必ずしもナーシングホームにおけるケアを必要としていないという事情があるので，ベッド数を現在の水準の

6.7%

から今後

1 0

年間に

5.3%

とし，

最終的には

4.0%

程度まで下げるために大幅な調整を行うというものである^O またこのためにホステルや，在宅ケアサービスを充実することによって，高齢者ができるだけ在宅にとどまれるようにすることを推進する方向で，広範な選択が可能にするとこととされた。このため，現行の施設入所にかんする判定評価の方法の見直しを行い，施設入所に関してより合理的な調整ができる「判定チーム」が導入されることになったのであるO なお，現在のところでは「判定チーム

J

の範囲はナーシングホーム入所だけであるが，将来はホステルへの入所についても判定を導入する予定であるという ^O

さて，

1 9 8 7

年に発表された「判定チーム」に関するガイドライン『アセスメントサービスに関する連邦政府指針j(以下， ~判定指針j ⁷⁾ とする)，および，

『ナーシングホーム入所承認指針

J

(以下， _{~入所指針j} 8) とする)によって，

この「判定チーム」の性格および構成について検討してみようO

A

入所判定チーム

第

1

に，

I

判定チーム」を設置する目的は，

(6)

① 老人ができるだけすみなれた住宅や地域で生活できるようにすること，

② 施設への入所は，在宅の援助システムでは十分ニードに対応しえなくなったときに限るようにすること，

③ リハビリテーションや生活機能の回復を重視し，行動の自由を維持し，

自立機能の向上を高めるようなサービスを提供すること，

④ 全体として施設入所をへらし，在宅サービスの比率を高めること，であるとされている。 (f判定指針Jl1頁)

第

2

に，オーストラリアにおいても，日本と同様に，

r

^{判定チーム」を設置}

したおもな目的はナーシングホーム入所に関する評価判定を行うことであるが，

その機能はわが国の「判定委員会」と「サービス調整チーム」の

2

つの性格を持ったものであることがわかる^O すなわち，

r

判定チーム」は何よりもサービス利用者と，ナーシングホームを含むいろいろなサービス提供事品織との聞にたって，それらの聞の調整をすることが重要な課題となっている。その中でも特に重要なのは，地域の家庭医，ナーシングホーム責任者，在宅サービス提供団体

との関係、である^O この点について，やや立ち入って検討しておこう。

まず，地域の家庭医

( G e n e r a lP r a c t i t i o n e r )

との関係について，

r

^判定チー

ム

J

がかなり広範な権限を持つことになることから，特に入念な説明が付されている。『判定指針』によると，地域でプライマリーヘルスを担当する家庭医と「判定チーム」との関係は，基本的に競合関係ではなく協力関係であり，大体の医療上の問題は家庭医が解決できるが，ナーシングホームやホステ

j

レの入所などについては，家庭医が「判定チーム」に連絡すれば，適切な助言を受けることができるとしている。逆に「判定チーム」がクライエントの評価判定をするにあたっては，できるだけ家庭医の判断を求めることとし，さらに，家庭医に対するアドバイスを行い，在宅のクライエントが適切な治療が受けられるように，いろいろな情報を提供することとしている。

( 3 ‑ ‑ ‑ 4

頁)

次に，ナーシングホームとの関係についは，連邦政府の補助金によって運営されるナーシングホームに入所を希望する老人は，全てこの「判定チーム」の評価判定を経たうえでないと入所できないという意味で，

r

^{判定チーム」は決}

定的な重要性を持っているが，

r

判定チーム

J

の仕事はもっぱら評価判定にの

(7)

み関わるものであり，実際の入所の決定は，ナーシングホーム責任者とクライエントとの間での交渉に委ねられることになるというO ただ実際的には，

r

^判

定チーム」のもとにナーシングホーム待機者リストが集中され，

r

^{判定チーム」}

の側で適切と考えられる施設への紹介(リファーラル)を行うとされているところからみても，やはり「判定チーム」の判断は決定的な役割を持つことになるであろう

o (4

頁)

また，自治体を中心とする在宅ケアサービスとの連携も重要な課題とされているO 連邦政府は州政府との協同事業として，在宅ケアサービスの推進に関する「在宅および地域ケア計画」を策定し，自治体はこの計画にのっとった在宅サービスの拡充を行いつつあるが，

r

判定チーム」の側でもこれらの地域サー

ビス諸資源を十分考慮にいれた上で，判定評価を行うことが要請されているO

在宅ケアサービスの例としては，訪問看護，在宅介護，配食サービス，家屋管理，家の改築，少数民族サービス，移動介助，等があり，これらのサービスの紹介・利用について，自治体を含むサービス提供団体との日常的な連携を密接にし，場合によっては，在宅の訪問調査にサービス提供団体の担当者の同行を求めることも必要であるとしている。

(9

頁)

最後に，サービス利用者の介護者，親戚，代弁者のことについても触れられている^O ここでの原則は，クライエントのプライパシーおよび秘密保持原則の尊重であり，さらに，外部者の判定プロセスへの介入は，クライエントが望ま

ないかぎり認めるべきではないとしている。

(7

頁)

このように，

r

^{判定指針』によると，}

r

判定チーム」の役割は，サービス諸国体との連携を含むかなり広汎なものであり，地域ケアサービスの要になることが要請されている。

そこで第

3

に問題になるのは，

r

判定チーム」の構成であるO ナーシングホームへの入所を含む，地域ケアサービスに関する統合的な判定権限が付与されるようなチームに関しては，その判断がクライエント，サービス提供者を含む広範な関係者に信頼されるものでなければならないのは当然である。

「判定チーム」を構成するメンバーについて『判定指針』の語るところをみると，判定は「身体的，医学的，心理学的，社会的評価を含む，正確で総合的

(8)

( h o l i s t i c )

なニード評価とする必要がある」から，

I

判定チーム

J

は多職種の専門家で構成されなければならないし，また，その活動を保障するために事務職員が必要であるとしている

o ( 1 0

頁)

表 1は，ビクトリア州における「判定チーム」の構成メンパーで，連邦政府の財政援助を受けている者のみを掲載してし喝。したがって，実際上は州によって，また州の中の地域によって，この表に記載されている以上のメンバーが加わっているというO この表によると老年科医ないし医務官，コーディネーター，

訪問看護婦，ソーシャルワーカー，

O T

，

PT

，

ST

，精神科医等の専門職のほかに，秘書，事務員，タイピスト，医療記録担当者等の事務局スタヅフが配置されているO このうち，チームリーダーは老年科医が務めることになるが，

その判断は必ずしも絶対的なものでなく，チームの判断に対する貢献という形をとっているO

このように，オーストラリアにおける「判定チーム」は医療・福祉サービスの専門家からなるチームであるが，この事と関連して重要なのは，

I

判定チーム」が積極的に病院との連携を持つように求められていることであるO この理由としては，

①在宅での評価が困難な場合，入院して精密検査を受けられること，

②治療やリハビリテーションの為に病院ベッドを利用できること，

③介護者の休息ケアやデイホスピタルケアが利用できること，

④紹介をする団体にとっては，高度の専門性や治療設備が「判定チーム」

を通して利用可能になるという点で魅力があること，

⑤ 病院のスタッフをノマートタイムで評価チームが雇えること，また，急性患者のケアや在宅ケアに利用できること，をあげている。

(8

頁)

実際上，

I

判定チーム

J

が設置されているのは，このような病院あるいは老人医療センターのような病院であり，これをベースとして「判定チーム」の活動が行われている。ただし「判定チーム」は病院の組織とは一応は別であり，

その病院の立場を代表するのでなく，

I

地域サービスの代表」として活動することが求められている

o (8

頁)

このように，オーストラリアの「判定チーム」は，老年医学の専門性の基礎

(9)

にたった専門家からなるチームであり，地域・在宅サービス，入所施設，病院なと、全ての面での中心的な判定機能を持つこととされ，このような仕組みによって，老人が不必要に早くナーシングホームに入所することを防ぐことが期待されているO

ただ，現状では，このようなチームを構成する老年科医

( G e r i a t r i c i a n )

が不足しており，特に郡部ではこのような専門家を確保するのが難しいなど，幾つかの間題を持っているようであるが，それにしても，公的なサービス，民間サービスを含む「公平な」サービス機会の保障のための全国的な制度として

「判定チーム」を導入したことは特筆に値すると思われるO

B .

判定基準

次に，判定基準について『入所指針』の考え方を検討してみよう^O

第 1に入所判定のポイントとしては，身体的，医学的，心理学的，社会的条件であり，社会的条件の中には，家族，友人，コミュニティの援助ネットワークが含まれる。また，特に，精神障害者が州立施設・病院から入所する場合には特別な注意が必要になるO

第

2

に，入所申請の基準としては，

① 居住条件

② 介護者がケアを継続できる能力

③ 本人の自己の状況に対する認知能力

④ 申請を指示している医師および看護婦のコメント

を考慮にいれるべきであるとしているが，判定の中心は，機能障害の程度，失禁の程度，痴呆の程度であるとされる。

まず，機能障害の程度については，

I

正看護婦によるケアを必要とするか，

あるいは，正看護婦の看視の下で，継続的な(すなわち

2 4

時間の)ケアを必要とするような状態にある」場合で，具体的には「機能的に依存度の極めて高い人々，すなわち，全面的あるいはそれに近い援助を日常生活動作(移動，トイ

レ，食事，着脱衣，洗面)に対して必要とすること」が判定の目安であり，このような生活動作項目のうち全面援助状態の項目が4つ以上であって，介護者のケア及び在宅サービスを利用しでも支えきれない場合には，ナーシングホー

(10)

ム入所を認めてよいであろうとしている^O 項目が

3

つ以下の場合はまずホステルへの申請を考えることになるとされ，全般的に，ナーシングホームへの入所許可基準はなかり厳しいものになっている

o (5

頁)

次に，失禁については，高齢者の場合，適切な検査と治療の機会があれば，

かなり回復することがあり，これらは，ナーシングホーム以外の場所での対処が可能であるとしたうえで，失禁が恒常的であったり，失禁と精神的混乱や身体的依存^d性がむすび、ついた場合に入所を認めるべきであるとなっており，失禁の取扱については専門的な判定治療を重視する方向を打ち出している。

(5‑ ‑

6

頁)

また，痴呆に関しては，痴呆の程度はさまざまであり，そのケア方針については必ずしも見解の一致を見ているわけではないとしたうえで，重度の痴呆性老人についてはこれまで通りナーシングホームでケアを行うが，最近ホステルで，中度および重度の痴呆性老人に対するケアプログラムが開発されつつあり，

その可能'性について重点的に検討されるべきであるとしている。

逆に精神障害者に関する入所申請に関してはかなり厳しい基準を適用し，ナーシングホームと精神病院との役割分担をはっきりさせようとする傾向がみられるO

このように，ナーシングホームへの入所に関しては，全般的に専門的な治療や看護プログラムを優先させ，それで、対応できないばあいに看護・介護をナー

シングホームでのケアを行うという方針が明確にされているようにおもわれる^O

c .

ナーシングホーム介護基準

以上の「判定チーム」および入所基準との関連で興味深い資料として，

r

^ナー

シングホーム介護基準」について検討しておこう ^O宮)これも，ナーシングホームおよびホステルの検討のプロセスから出てきたものであり，ナーシングホーム入所者の要介護度を構成する項目を設定し，これの合計点によって介護レベルを「最重度

J r

重度

J r

中度

J r

軽度

J r

最軽度」の

5

つに分類したうえで，これを補助金のレベルとリンクさせようというものであるO 判定様式の主な内容は資料2に記載してあり，さらに各々の項目のウエイトについては，資料3に示されている^O

(11)

この様式を検討してみると，介護度を決定するにあたって幾つかの前提があることがわかる^O すなわち，

①要介護の構成要素を，通常介護(いわゆる日常動作援助)と重度介護とすること，

②要介護はその「状態

J

が重要であり，要介護に至った理由については必ずしも重要視しないこと，

③要介護の前提として，医療，リハビリテーション，住宅等があるが，これらは，要援護状態を測定する場合の前提であり，これらの問題が直接要介護の点数には作用しな

L

、かたちになっていること，などである^O

第1の点については，先に紹介したように，ナーシングホームの入所条件が

「機能的に依存度の極めて高い人々，すなわち，全面的あるいはほぼ全面的な主要日常生活動作(移動，トイレ，食事，着脱衣，洗面)に対する援助を必要とする」とされ，正看護婦の指導の下に行われる機能障害への援助が中心であるとされていた。

ところで，資料

3

による介護必要度でみると，通常介護については

1

の

「移動

j . 3

の「トイレ

j . 5

の「着脱衣

j . 9

の「圧迫部位の予防・ケア」が相対的に高い点数をあたえられている。つまり『入所指針』にも示されているように.

I

依存の度合いは通常移動能力と結び、ついており

j .

移動能力に重点が置かれていることがわかる^O この点で興味深いのは

1

の「移動

J

と

2

の「歩行または車椅子」との関係である^O 点数をみるとわかるように，移動とは「ベッ

ド，椅子，車椅子，歩行器聞の移動」とされ，日本の判定様式が移動については「歩行」の「自立

j . I

半介助

j . I

全面介助」だけであるのと比較すると興味深い。(文献 ¹)の拙稿参照)。つまり，ナーシングホームにおける「介護」の重要部分は「歩行補助」ではなく，わが国で言う「離床」にあることがわかる。

さらに，祷痛の予防に不可欠な「圧迫部位の予防」については，最重度

6 . 9 1

というかなり高い点数が与えられている^O これは，

I

通常ケア

J

の内容として，

身体を積極的に動かし，祷療を予防し，自立した生活をできるだけ保障することが重要であると考えられている結果であるといえよう^O

これに対して，重度介護とは，項目[1

0 J

にみられるような特別介護で，わ

(12)

が国では医療の領域に属するのであるが，オーストラリアの場合には，これらの看護が正看護婦の指導の下にナーシングホームで行われていることは注目に値するO この行為には，高い点数が与えられていることは当然であろうO

第

2

にこのことと関連して，介護の中心が機能障害にあり，障害の原因そのものが重要ではないことが『入所指針』に示されている。例えば，

I

失明，肢体の全部または一部の喪失，歩行器や車椅子の使用等は，ナーシングホーム入所許可の理由にはならな」いとされているように，知覚，聴覚を含めた障害の程度そのものはケアのレベルとは関係なく，先に示したように，それがどの程度の介護を必要とするかが重要である。このように，介護必要度に関する点数を付す場合には，依存性を生じさせた原因を問題にするのではなく，依存度はそれ固有の尺度によって測られるということが重要であろう

o

したがって，このような運動障害，視覚障害，聴覚障害，言語障害そのものについては，まず，

リハビリテーションの機能を持つ病棟で十分な評価と機能回復訓練を行い，その後に，ナーシングホームへの入所が可能かどうかが決定されることになるO

つまり，障害そのものの診断・治療と障害が固定したあとでのケアとは切り離されて別個の扱いを受けることになっている。同じことは，短期病院

( a c u t e h o s p i t a

l)への入院にもあてはまる。¹¹⁾

さらに，

I

失禁」についても『入所指針』との関連で興味深い取扱がみられる

o

すなわち，日本の判定様式と比較してみると，わが国の判定様式では「排池」として，イ.自分で可，ロ.一部介助，ハ.全介助，とされている項目が，

資料

2

のオーストラリアの介護基準項目の[

3 J

と

[7J [8J

にみられるように，トイレの使用と失禁とに分けられており，しかも，トイレの使用のほうに介護の重要性が認められているO つまり，排池介助に関しては，トイレを使用することに対する介護がケアの重要部分と考えられており，失禁対策と排湘介助が明確に分けられていることがわかる^O また，

[3 J

の解説を読むと，も

し入所者が人工旺門やカテーテルを使用しでも，介護を必要としない場合には

「自立」とされ，逆に，これらの器具の自己処理が出来ない場合には，トイレの使用が最重度になるのではなく，むしろ，特別な看護行為の項目で扱われることになる^O

(13)

最後に，痴呆'性老人の介護度については， ~入所指針』でみたように，原則

としては「重度の痴呆を持つ人々が利用可能なかなりの部分は引き続きナーシングホームで行う」とされたのであるが，これに対応して，介護の点数も[l1

J

でみられるように，

8 . 6 7

という最も高いウエイトが与えられている。

以上要約すると以下の通りであるO

1.ナーシングホームにおける介護は，主として日常生活動作への援助から成り立つているが，その前提として，身体障害であろうと精神障害であろうと，十分な評価と回復訓練の機会が保障されるべきであり，障害に対するリハビリテーションや急性の疾病に対する短期入院による十分な評価を経た上で，ナーシングホームへの入所が認められるべきであるとされるO

2 .

したがって，介護行為も，どちらかというと，機能障害に対する援助が中心であり，疾病(例えば失禁)については，介護点数は低くなっているO

3 .

特別看護や問題行動への対応は，相対的に高い点数が与えられているが，

この場合でも，その点数は，対応に必要な回数を中心に評価が行われており，看護の質的な面での評価が中心になっていないこと。これは，ケアの

、評価が量的な尺度として構成されていることと関連している。

3 .まとめに代えて

以上，わが国の老人ホーム入所判定委員会と判定基準とオーストラリアの老年科判定チームおよび判定基準を比較しながら，おもな論点を検討してきた。

先にのべたように，わが国の「判定委員会」は「調整チーム」と切り離されており，決定権限のレベルもことなるために，十分な機能が発揮できないように思われる。この点オーストラリアにおいては，この両者の機能を備えた半

l

淀チームが全国レベルで設置され，入所判定の公平性だけでなく，地域のサービス資源の利用に関する調整機能をも兼ね備えることになっているO また，このよう

な入所判定の専門性が関われることと共に，介護サービスそのものの専門性についてもいろいろな検討が行われ，一定の介護基準が構成されている。

わが国でも，要介護人口の増大に伴っていろいろな施策やサービスが導入さ

(14)

れつつあり，こうした多様化し専門化するサービスを統合する必要のあることが指摘されているが，本稿でみてきたように，このためには，判定チームの構成，判定基準等について多面的な検討が必要であろうO

注 :

1 )拙稿「老人ホームの入所判定について

j

，東京都立大学『人文学報Jl No.179 ， 1 9 8 5 年 3月，および， r 高齢者サービスの『統合調整』について J ，東京都立大学『人文学報Jl 1 9 8 8 年 3 月

2 )この理由としてはいろいろなことが考えられるのであり，それらの理由については，以前の論文で考察したことがあるが 1 つの理由として，これらの事業の活動費が極めて僅かであることがあげられる口入所判定委員会の費用は特別に予算化されているものではなく，通常の費用から外部協力者への報償費として支出されるので，委員会そのものがまとまった機能を発揮できるにはほど遠い状況にある

O

筆者が聞いたところでは，ある福祉事務所では，活動費が払えないので，入所判定委員会の開催を中止したとのことであった。なお， r サービス調整チーム」の年間予算は昭和 6 3 年度では，旅費を除いて，調整費は町村 2 0 万円，人口 1 0 万人未満の市 2 5 万円， 1 0 万 ‑ ‑ 3 0 万人未満の市 3 5 万円， 3 0 人以上の市 4 5 万円，指定都市 8 0 万円となっている。

3 )なお， r 老人ホームの入所判定について」は，老人施設措置業務の「機関委任事務」から「団体委任事務」への変更にともない，昭和 6 2 年 1 月 3 1 日から「老人ホームへの入所措置等の指針について

j

(社老第

8

号)に変更され，規定がやや簡素化されたが，市町村に設置される「入所判定委員会」の内容はほとんど変更がないので，以前の拙稿の内容は有効であると考える。

4)医療・保健・福祉の連携組織の問題については，最近いろいろな形で論じられるようになった。筆者も，この問題について検討を行った事がある o 小林良二・山口春子「在宅ケアサービスの供給レベルにおける連携の在り方

j

，東京都立大学『人文学報Jl 1 9 8 9 年 3 月

5)オーストラリアの老人福祉施策については，さしあたって，佐藤進『世界の高齢者福祉施策』ー粒社， 1 9 8 9 年が参章になる。

6) Department o f Community S e r v i c e s ， Nursing Homes and H o s t e l s Re‑

view ， A u s t r a l i a n Government P u b l i s h i n g S e r v i c e ， Canberra ， 1 9 8 6

7) Department o f Community S e r v i c e s ， Commonwealth G u i d e l i n e s f o r A‑

ssessment S e r v i c e s

，

A u s t r a l i a n Government P u b l i s h i n g S e r v i c ， e Canberr

，a

1 9 8 7

8) Department o f Community S e r v i c e s

，

G u i d e l i n e s f o r Approval o f Ad‑

mission t o a Nursing Home

，

A u s t r a l i a n Government Publishing S e r v i c e

，

(15)

Canberra

，

1 9 8 7

9 ) Department o f Community s e r v i c e s and Health ， A p p l i c a t i o n f o r Re‑

s i d e n t i a l C l a s s i f i c a t i o n

，資料

2

，

3

を参照。

1 0 )

この点は，わが国の老人保健施設の機能を考える上で参考になる口

資料

1 老年科判定チームの構成(ピクトリア州， 1 9 8 9 年)

チーム

開 4

医鴎官コーディ調轄護ソーシャ

OT PT 秘書

事務

医療 ST ^榊

^￨ⁱ医タイピス

全体地域

^ネーター ^ワーカー i直言官

1 0 . 5

1.

5 1 5

2 0 . 5 0 . 5 2 1 1 8 3 0 . 4 0 . 5 0 . 5 0 . 5 1 3 . 9 4 0 . 2 5 0 . 5 0 . 5 0 . 5 0 . 5 0 . 5 2 . 7 5 5

1.

5 1 1

1.

6 0 . 4 8 . 5

6 3

7 1 1 2 2 2

1.

5 3 2 1 1 5 . 5 8 1 1 3

1.

5 0 . 5 0 . 5 0 . 5 9

9 0 . 5 0 . 5 1 5

1 0 0 . 6 2 O . 5 1 6 . 1 1 1 0 . 8 3 1 0 . 5 1 7 . 3 1 2

1 3 1 2 1 1 1 7

1 4

1.

2 4 2 1 2 1 2 . 2 1 5 0 . 6 2 1 1 l 6 . 6

1 6 2 5

1 7 0 . 4 0 . 5 0 . 4 0 . 4 0 . 5 3 . 2 1 8 1 1 1 1 O . 7 5

1.

5 0 . 4 7 . 6 5 合計 1 0 . 3 5

1.

9 7 2 8 1 6 1 6 . 9 1

1.

9 3 . 7 5 9 5 . 6 0 . 4 0 . 4 4 . 5 1 1 5 . 7

注)数字はフルタイム換算人員

(16)

資料 2 オーストラリア保健地域サーピス省:入所者分類様式 (NH4 )

第

1

部入所者の分類

.この部分の記入は，ナーシングホーム責任者，判定サービスチーム，ナーシングホームの有資格責任者，連邦政府医務官が行うこと

・入所者に関する知識に基づいて，最も正確に本人の平均的な看護，介護ケアニード示す項目を選び，また，あきスペースには適当な文字を記入のこと。

・ 1 日或いは毎日とは， 2 4 時間をさすロ [ 1 J 移動

*移動行為全て，例えば，ベッド，椅子，車椅子，歩行器聞の移動を含む。寝たきりの入所者(例えば，末期患者)は， c または D とする。

口 A . ^{援助を要しない}

口

B . 見守り/励ましを必要とするが， r 手をかす」援助は必要なし

口

C . 援助者 1 人の「手をかす」ことがないと移動できない

口

D. 少なくとも 2 人の援助がないと(リフトの使用を含む)移動できない

[ 2 J 歩行または車椅子

*歩行のみについて記入。歩行補助具聞の移動は含まない。これは，質問[ 1 J ^で既に

評価に入れられている

o

寝たきりの入所者は， c または D とする。

口

A. 歩行，歩行補助具や車椅子による歩行に援助を必要としない

口

B . 見守り/励ましの必要とするが，歩行，歩行補助具，車椅子の使用に「手をかす」

援助は必要なし

口

C . 援助者 1 人の「手をかす」ことがないと，歩き回ったり，補助具・車椅子が使えない

口

D. 少なくとも 2 人の援助がないと，歩き回ったり，補助具・車椅子が使えない

[ 3 J ^{トイレの使用}

*もし，入居者が人工虹門あるいはカテーテルを使用している場合は，看護行為を必要と

L

ない機能として記入すること。もし入所者が人工旺門およびカテーテルを使用しており，セルフケアができない場合は，必要なケアを項目口 O J に含め，この項目では A に記入する。差込み便器，尿器，コモードを使用している場合は， B ， C ， D のいずれかを選択のこと

口

A . 援助を必要としない，または，人工虹門およびカテーテルを使用

口

B . 見守り/励ましを必要とするが，歩行，歩行補助具，車椅子の使用に「手をかす」

援助は必要なし

口

C . 一部の行動に「手をかす

J

ことがないと，トイレが利用できない

(17)

口

D. 位置の決定，トイレの衛生，着脱衣に関して全面的な援助を要する

[ 4 J ^{入浴/シャワー}

*盆型浴槽の場合， c ^または

^D

^{を選ぶこと}

^O

歩行移動にかんする援助(項目[

1

])，入浴/シャワーへの移動(項目 [2 ])，着脱衣(項目 [5 ])を含めないこと o

口

A . 援助を必要としない

口

B. 見守り/励ましを必要とするが， r ^手をかす J 援助は必要なし

口

C . 一部の行動に「手をかす」ことがないと，入浴できない

口

D. 入浴/シャワーに関して全面的な援助を要する

[ 5 J 着脱衣

本整髪，義肢，補聴器，カリバーの装着等を含む

口

A. 援助を必要としない

口

B . 見守り/励ましを必要とするが， r 手をかす」援助は必要なし

口

C . 一部の行動に「手をかす」 ζ とがないと，衣服の着脱ができない

口

D. 衣服の着脱に関して全面的な援助を要する

[ 6 J 食事

*流動食，固形食を含む。食物の特別な準備(細かく切る，特別食)は含まない

口

A . ^{援助を必要としない}

口

B . 見守り/励ましを必要とするが， r ^手をかす J 援助は必要なし

口

C . 少し「手をかす」ことがないと，食事ができない

口

D. 全面的な援助がないと食事ができない

[ 7 J ^尿失禁

*カテーテル使用の場合は， A を選択ロ必要な介護は項目口 O J で判断

口 A. 失禁なし，または，カテーテ J レ使用

口 B. 毎日ではないが失禁あり o

口

C. 1 日に 1 度失禁があり

D

口

D. 1日に 1度以上定期的に失禁あり

[8 J 便失禁

*人工虹門使用の場合は， Aを選択。必要な介護は項目[lO

J

で判断

口 A . 失禁なし，または，人工虹門使用

口

B. 毎日ではないが失禁あり口

口

C. 1 日に 1 度失禁があり o

口 D. 1日に 1度以上定期的に失禁あり

(18)

[ 9 J

圧迫部位の予防

*体位交換を含む圧迫部位の予防やケアに必要な手当の回数

日

A .

ほとんどあるいはまったく必要なし

口

B . 1

日に

1 ‑ ‑3

回

(8

時間おき)

口

C . 1

日に

4‑‑6

回

(4‑‑6

時間おき)

口

D . 1

日に

6

回以上

(4

時間以上の頻度)

口 O J

特別な介護行為

*通常の介護行為は含まない。特別な介護行為に含まれる例としては，人工匹門/カテーテルのケア，不安定な糖尿病，重度の局部的皮膚ケア，分離/隔離看護法，広範で複雑な包帯法，酸素吸入療法，複雑投薬管理，など口

口

A.

特別な看護行為は必要なし

口

B. 1

日に

3 0

分以内の手当が必要

口

C . 1

日に

3 0

分

‑ ‑ 1

時間の手当が必要

口

D. 1

日に

1

時間以上の手当が必要

[l1

J

行動

*追加的な看護介護ケアを必要とするような行動を言う(通常は，入所者の精神状態の表現である)。この例としては，失見当，意識混乱，攻撃性，重度の興奮あるいは極端な不安，俳佃，喧騒，分裂的・自傷的行為等がある口通常のレベルの社会的・感情的支援は除く。

口

A .

特別な対応は必要なし

口

B . 1

日に

3 0

分以内の個人的・直接的対応が必要，ただし次の

C ‑ ( 2 )

の様な危機は除外

口

C .

(1)少なくとも

1

日に

3 0

分の対応が必要，または，

( 2 )

少なくとも

1

週に

2

回以上，断続的な対応が必要。

口

D. 1

日に

1

時間半以上の個人的な対応が必要

口 2 J

全体的サービスニード

*入所者の全体的ニードを，看護介護ケアサービスとして答える

口 A.

低度

口 B .

やや低度

口

C .

中程度

口

D.

やや高度

口 E .

高度

口

F .

極めて高度

(19)

資料

3 RCI

ウエイト(オーストラリア連邦政府，

1 9 8 9

現在)

1.移動(ベッド→椅子)

7

.失禁(尿)

A.

援助不要

。 A.

正常

。

B . 見守り

1.

2 3 B .

毎日ではなく，

c .

援助者

1

人

2 . 5 1

^時々失禁

0 . 4 3 D.

援助者

2

人以上

4 . 3 7 c . 1

日

1

度は失禁

0 . 6 2 D. 1

日

1

度以上失禁 1.

0 0 2 .

歩行又は車椅子

A.

援助不要

。 8 .

失禁(便)

B. 見守り 0 . 5 4 A.

正常

。

c .

^{援助者最低}

1

人 1.

1 1 B .

毎日ではなく，

D.

援助者最低

2

人 1.

7 5

^時々失禁 ¹^.

0 5

c . 1

日

1

度は失禁 1.

4 9 3 .

トイレ

D . 1

日

1

度以上失禁 1.

7 5

A.

援助不要

。

B. 見守り

1.

4 8 9 .

圧迫部位の予防/ケア

c .

一部援助

2 . 5 7 A.

注意不要あるいは

D.

全面援助

4 . 7 1

^時々必要

。

B. 1

日に

1‑‑3

回

4 .

入浴，シャワーチェック

2 . 6 3

A.

援助不要

。 c . 1

日に

4‑‑6

回

B . 見守り 0 . 4 2

^チェック

5 . 0 2

c .

一部援助 1.

0 1 D. 1

日に

7

回以上

D.

全面援助

2 . 4 8

^チェック

6 . 9 1 5 .

着脱衣

1 0 .

特殊看護処置

A.

援助不要

。 A.

特に必要なし

。

B . 見守り 0 . 8 2 B . 1

日に

3 0

分以下

0 . 6 4

c .

^一部援助 1.

9 0 c . 1

日に

3 0

分

‑‑1

時間

2 . 3 7 D.

全面援助

4 . 2 1 D. 1

日に

1

時間以上

4 . 9 7

6 .

食事

1

1.行動

A.

援助不要

。 A.

特に注意の必要なし

。

B . 見守り

1.

7 9 B.

若干，特別な注意

c .

一部援助

3 . 0 0

^を要す ¹^.

5 0

D.

全面援助

4 . 2 0

(20)

C .

かなり特別な注意

が必要

5 . 0 5 D .

常に特別な注意

が必要

8 . 6 7 1 ‑ ‑ 1 1

の援助による段階

1.最重度 3 9 . 9 5 ‑ 4 5 . 0 2

2 . 重度 3 3 . 2 2 ‑ 3 9 . 9 4

3 . 中度 2 4 . 8 8 ‑ 3 3 . 2 1

4 .

軽度

1 4 . 0 0 ‑ 2 4 . 8 7

5 .

最軽度

高齢者ケアサービスの判定について