不
在
者
投
票
宣
誓
書
請
求
書
私 成29 10 22日執行 第48回衆議院議員総選挙 最高裁 所裁 官国民審査 当日 次 事由
当 見込 以 記載 真実 相 い 宣誓し あわ 不在者投票用紙等 請求し
成 ９ 日
ふ
生 日
明治 大正
昭和 日
成 西暦
氏
現住所
連絡先電 番号
選挙人 簿 記載 い 住所
現住所 異 場合 記載し い
送 付 先
記 現住所以外 場所 滞在し 本市 区町村以外 選挙管理委員会 投票 場合 記入し い
〒
次 い ○ 付し い
号事由
ア 事 イ 学業 ウ 地域行事 役員
エ 本人又 親族 冠婚葬祭 オ そ
※ ア オ い ○ 付し い オ 場合 具体的 記載し い
号事由
以外 用事又 事故 め
ア 本市区町村以外
イ 本市区町村内
※ ア又 イ い ○ 付し い イ 場合 具体的 記載し い
号事由
ア 疾病 負傷 出産 身体障 い等 め歩行困難
イ 刑事施設等 収容
※ ア又 イ い ○ 付し い
号事由
住所移転 め 本市区町村以外 居住
号事由
天災又 悪天候 投票所 到 困難
欄 選挙管理委員会 記載し
投 票 区 簿登 録 番 号 性 事 由 請 求 方 法
男 女 直接 郵便等 本人 代理
交付 無 交付 方法 交付 日 扱者印
不在者投票証明 書 交 付 無
選 挙 種 類
無 直接 郵便等 日 無
投 票 場 所
投票 日又 投票用紙
送 付 送 致 け 日
左 時 刻 立 会 人 氏
日 午前 後 時 分
日 午前 後 時 分 備考
※電子メ ルや Ｘ 請求 注意く い
従事
外出 旅行 滞在
