平 成
28
年
11
月
30
日
型 式 製 造 年 月
表 示 記 号
等
16- 001
コ ン デ ン サ ー （ 3kg以
上 ）
70 KVA
TPB-36100R
S43. 8 DF 式 1 台 60. 0 kg
（ 保 管 の 場 所 ／
所 在 の 場 所 ）
○
○
県 ○
○
市 ○
○
番 ○
○
号
濃 度
区 分
都 道 府 県 知 事
（ 市 長 ）
製 造 者 名
日 本 コ ン
デ ン サ 工 業 ( 株 )
廃 棄 物
の 種 類
番 号
台 数 又 は容 器 の 数
総 重 量
（ １ 台 当 た り 重 量 ×台 数 ）
H28. 11
廃 棄 物 の 型 式 等
処 分
終 了 年 月
高 濃 度
中 間 貯 蔵 ・ 環 境 安 全 事 業 ( 株 )
定 格
容 量
殿
住 所
電 話 番 号
（ 日 本 工 業 規 格 Ａ 列 ４ 番 ）
量
参 考 事 項
処 分 受 託 者 の
名 称
（ 法 人 に あ っ て は 、 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）
様 式 第 四 号 （ 第 十 三 条 、 第 二 十 三 条 及 び 第 三 十 一 条 関 係 ）
１ ． ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 の 処 分 を 終 了 し た 場 合
（ 表 面 ）
○
○
○
− ×
×
×
− □
□
□
□
○
○
県 ○
○
市 ○
○
番 ×
×
号 （ ※
保 管 事 業 場 の 住 所 と 保 管 場 所 の 住 所 が 異 な る 場 合 記 入 ）
○
○
工 業 株 式 会 社 代 表 取 締 役 ○
○
○
○
ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 の 処 分 終 了 又 は 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 の 廃 棄 終 了 届 出 書
○
○
県 ○
○
市 ○
○
番 ○
○
号
の 規 定 に 基 づ き 、 （ ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 の 処 分 ／ 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 の 廃 棄 ） を 終 え た た め 、 届 け 出 ま す 。
届 出 者
○
○
○
− ×
×
×
− □
□
□
□
事 業 場 の 名 称
事 業 場 の 所 在 地
連 絡 担 当 者
○
○
工 業 株 式 会 社 △
△
△
事 業 所
氏 名
○
○
部 ▽
▽
課 ○
○
○
○
電 話 番 号
W 台 75. 0 kg H28. 11
型 式
製 造 年
月
KVA SCTW- N S46. 5 台 kg
備 考
製 品
の 種 類
製 品 の 型 式 等
15- 001 蛍 光 灯 用 安 定 器 F RB- 22SR S44. 5 不 燃 ( 性 ) 油
番 号
定 格容 量
量
廃 棄
終 了 年 月
製 造 者 名 型 式 製 造 年 月
表 示 記 号
等
台 数 又 は
容 器 の 数
総 重 量
（ １ 台 当 た り 重 量 ×台 数 ）
台 数 又 は
容 器 の 数
総 重 量
（ １ 台 当 た り 重 量 ×台 数 ）
番 号
50 30
新 日 本 電 機
( 株 )
参 考 事 項
製 品
の 種 類
製 品 の 型 式 等
量
定 格
容 量
変 圧 器 （ ト ラ ン ス ） H28. 11
製 造 者 名
（ 裏 面 ）
３ ． 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 の 廃 棄 及 び 処 分 を 同 時 に 行 っ た 場 合
処 分 受 託 者 の
名 称
参 考 事 項
廃 棄 及 び 処 分
終 了 年 月
２ ． 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 の 廃 棄 を 終 了 し た 場 合
表 示 記 号 等
１ ２ ． 都 道 府 県 知 事 が 定 め る 部 数 を 提 出 す る こ と 。
場所を管轄する都道府県知事に提出すること。なお、「処分を終了した日」とは、その全てのポリ塩化ビフェニル廃棄物を自ら処分し、又は処分を他人に委託した日をい
８．「量」の欄のうち、「総重量」の欄には、ポリ塩化ビフェニルを使用する電気機器については、１台当たりの重量に台数（個数）を掛けた重量を記載すること。その他の
も の に つ い て は 、 容 器 込 み で の 重 量 を 記 載 す る こ と 。
を 記 入 す る こ と 。 な お 、 「 表 示 記 号 等 」 に つ い て は 、 記 入 要 領 に 沿 っ て 、 そ の 名 称 を 具 体 的 に 記 入 す る こ と 。 （ 例 ： 不 燃 性 油 ）
16- 002 250
東 京 芝
浦 電 気 ( 株 )
ェ ニ ル 使 用 製 品 の 略 称 、 「 低 濃 度 」 と は 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 以 外 の ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 の 略 称 で あ る 。 不 燃
( 性 ) 油
１ １ ． そ の 他 環 境 大 臣 が 定 め る 書 類 及 び 都 道 府 県 知 事 が 必 要 と 認 め る 書 類 を 添 付 す る こ と 。 う も の で あ る こ と 。
２．高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の廃棄と同時に、高濃度ポリ塩化ビフェニル廃棄物としての処分も終了した場合には、３．に記載すること。なお、その場合にあって
は 、 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 の 廃 棄 及 び 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 の 処 分 の 終 了 に 係 る 届 出 は 、 本 届 出 を も っ て 行 わ れ た も の と 解 す る こ と 。
３ ． こ の 届 出 書 に お い て 、 「 廃 棄 」 と は 、 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 の 使 用 を 止 め 、 廃 棄 物 と す る こ と を い う 。
中 間 貯 蔵 ・ 環 境 安 全 事 業
( 株 ) 1 2, 100. 0
１ ０ ． 「 参 考 事 項 」 の 欄 に つ い て 、 保 管 の 場 所 や 所 在 の 場 所 が 複 数 存 在 す る 場 合 は 、 各 廃 棄 物 及 び 製 品 に つ い て 、 そ の 保 管 の 場 所 又 は 所 在 の 場 所 を そ れ ぞ れ 特 定 し て 記 載 す る こ と 。
が で き な い と き は 、 保 管 し て い る 容 器 の 数 （ 缶 数 等 ） を 単 位 と と も に 記 入 す る こ と 。
４ ． 「 番 号 」 の 欄 に は 、 既 に 届 け 出 た ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 又 は 高 濃 度 ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 使 用 製 品 に 付 さ れ て い る 番 号 を 記 入 す る こ と 。
９．「濃度区分」の欄には、「高濃度」又は「低濃度」のうち該当するものを記入すること。なお、「高濃度」とは高濃度ポリ塩化ビフェニル廃棄物又は高濃度ポリ塩化ビフ
５ ． 「 廃 棄 物 の 種 類 」 及 び 「 製 品 の 種 類 」 の 欄 に は 、 記 入 要 領 に 沿 っ て 、 そ の 名 称 を 具 体 的 に 記 入 す る こ と 。
６ ． 「 廃 棄 物 の 型 式 等 」 及 び 「 製 品 の 型 式 等 」 の 欄 に は 、 変 圧 器 （ ト ラ ン ス ） 等 の 銘 板 に 記 載 さ れ て い る 「 定 格 容 量 」 、 「 製 造 者 名 ｣、 ｢型 式 ｣、 ｢製 造 年 月 ｣ 及 び 「 表 示 記 号 等 」
（缶数等）を、それぞれ単位とともに記入すること。ただし、電気機器であっても、小型のものを容器にまとめて保管している場合であって台数（個数）を把握すること １．この届出書は、ポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分を終了した日又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の廃棄を終了した日から20日以内に、当該保管の場所又は所在の
