( 参考様式 12)
同 意 書
寝屋川市指定地域密着型サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス
事業者の指定等に関する規則第８条の規定に基づき、大阪府及び大阪府国民健康
保険団体連合会その他の関係機関に対して、指定等に関する事業者情報のうち、
次に掲げる事項を提供することに同意します。
【規則第８条】
１ 事業所の名称及び所在地
２ 当該事業所の指定の申請書の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名 、
生年月日、住所及び職名
３ 指定年月日及び指定更新年月日並びに指定有効期間満了日
４ 事業開始年月日
５ 運営規定
６ 介護保険事業所番号
７ 管理者の氏名、生年月日及び住所
８ 役員の氏名、生年月日及び住所
９ 介護保険専門員の氏名及びその登録番号
10 前各号に定めるもののほか、当該指定等の情報に関連するもので、市長が必要
と認めるもの
平成 年 月 日
（所在 地）
（名 称）
（代表者名） 印
（管理者名） 印
