Form A
診 療 内 容 明 細 書
Attending Physician's Statement
Name
名前
:
Last
姓
First
名
Address
Home
Office
住所
自宅
病院又は診療所
日付
署名
:
:
Date
Signature
1. Name of Patient (Last, First)
患者名
年齢(生年月日)
性別(男・女)
傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号(裏面参照)
初診日
診療日数
治療の分類
入院
入院外
自
至
日
日 / 月 / 年
D / M / Y
/ /
/ /
日間
Age (Date of Birth)
Sex ( Male
・
Female )
2. Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of
diseases for the use National Health Insurance (See the other side of this form)
3. Date of First Diagnosis:
4. Duration of Treatment:
days
days
5. Type of Treatment
Hospitalization : From
,
to
( )
( )
/ /
/ /
/ /
/ /
Out patient or Home Visit :
/ /
/ /
/ /
/ /
6. Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)
症状の概要
処方、手術その他の処置の概要
治療は事故の傷害によるものですか。
治療実費
様式B
はい いいえ
担当医の名前及び住所
称号
電話
電話
担当医
診療録の番号
7. Prescription, Operation and Any other treatments (in brief)
8. Was the treatment required as a result of an accidental injury ? Yes No
9. Itemized Amounts paid to Hospital and or Attending Physician : Form B
/
10. Name and Address of Attending Physician
Title
phone
phone
Attending Physician
Form B
領 収 明 細 書
Itemized receipt
初診料
再診料
往診料
入院管理料
入院費
診察費
手術費
X線検査費
医薬費
麻酔費
手術室費用
その他(項目明記)
合 計
(1) Fee for initial office visit
(2) Fee for follow - up office visit
(3) Fee for home visit
(4) Fee for hospital visit
(5) Hospitalization
(6) Consultation
(7) Operation
(8) X- ray examination
(9) Medication
(10) Anesthetics
(11) Operating room charge
(12) Others(specify)
(13) Total
$
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$
Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment,I-e,extra charge for a bed.
注 意 :高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。
Name and Address of Attending Physician Superintendent of Hospital or Clinic
/
担当医又は病院事務長の名前及び住所
Name
Last
First
Title
名前
姓
名
称号
:
Address
Home
Office
Phone
Phone
住所
自宅
病院又は診療所
電話
日付
署名
電話
:
:
Table of International Classification of Diseases for the use of National Health Insurance
国民健康保険用国際疾病分類表
Ⅰ
Certain infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症0101 Intestinal infectious diseases 腸管感染症
0102 Tuberculosis
0103 Infections with a predominantly sexual mode of transmission
0104 Viral infections characterized by skin and mucous membrane lesions
0105 Viral hepatitis
0106 Other viral diseases
0107 Mycoses
0108 Sequelae of infectious and parasitic diseases
0109 Others 結核
主として性的伝播様式をとる感染症
皮膚及び粘膜の病変を伴うウィルス疾患
ウィルス肝炎
その他のウィルス疾患
真菌症
感染症及び寄生虫症の続発・後遺症
その他の感染症及び寄生虫症
Ⅱ
Neoplasms
新 生 物0201 Malignant neoplasm of stomach
0202 Malignant neoplasm of colon
0203 Malignant neoplasm of rectosigmoid junction and rectum
0204 Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts
0205 Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lung
0206 Malignant neoplasm of breast
0207 Malignant neoplasm of uterus
0208 Malignant lymphoma
0209 Leukemia
0210 Other malignant neoplasms
0211 Others
胃の悪性新生物
結腸の悪性新生物
直腸S状結腸移行部及び直腸の悪性新生物
肝及び肝内胆管の悪性新生物
気管、気管支及び肺の悪性新生物
乳房の悪性新生物
子宮の悪性新生物
悪性リンパ腫
白血病
その他の悪性新生物
良性新生物及びその他の新生物
Ⅲ
Diseases of the blood and blood-forming
o r g a n s and c e r t a i n d i s o r d e r s i n v o l v i n g
the immune mechanism
血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
0301
0302
0401
0402
0403
0501
0502
0503
0504
0505
0506
0507
Anemia
Others 貧血
その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
Ⅳ
Endocrine, nutritional and metabolic disorders
内分泌、栄養及び代謝疾患Disorders of thyroid gland
Diabetes mellitus
Others 甲状腺障害
糖尿病
その他の内分泌、栄養及び代謝疾患
Ⅴ
Mental and behavioural disorders
精神及び行動の傷害Vascular dementia and unspecified dementia
Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use
S c h i z o p h r e n i a , s c h i z o t y p a l and d e l u s i o n a l d i s o r d e r s
Mood[affective]disorders
N e u r o t i c , s t r e s s - r e l a t e d a n d s o m a t o f o r m d i s o r d e r s
Mental retardation
Others
Ⅵ
Diseases of the nervous system
神経系の疾患0601
0602
0603
0604
0605
0606 Others
血管性及び詳細不明の痴呆
精神作用物質使用による精神及び行動の障害
精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害
気分[感情]障害(躁うつ病を含む)
神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害
精神遅滞
その他の精神及び行動の障害
Parkinson's disease
Alzheimer's disease
Epilepsy
Cerebral palsy and other paralytic syndromes
Disorders of autonomic nervous system パーキンソン病
アルツハイマー病
てんかん
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群
自律神経系の障害
Ⅶ
Diseases of the eye and adnexa
眼及び付属器の疾患結膜炎
0701 Conjunctivitis
0702
0703
0704
0801
0802
0803
0804
0805
0806
0807
Cataract
Disorders of refraction and accomodation
Others
白内障
屈折及び調節の障害
その他の眼及び付属器の疾患
Ⅷ
D i s e a s e s o f t h e e a r a n d m a s t o i d
耳及び乳様突起の疾患process
Otitis externa
外耳炎
Other disorders of extarnal ear
Otitis media
Other diseases of middle ear and mastoid
Disorders of vestibular function
Other diseases of inner ear
Others
その他の外耳疾患
中耳炎
その他の中耳及び乳様突起の疾患
メニエール病
その他の内耳疾患
その他の耳疾患
Ⅸ
Diseases of the circulatory system
循環器系の疾患0901
0902
0903
0904
0905
0906
0907
0903
0909
0910
0911
Hypertensive diseases
Ischaemic heart diseases
Other forms of heart disease
Subarachnoid haemorrhage
Intracerebral haemorrhage
Occlusion of precerebral and cerebral arteries
Cerebral atherosclerosis
Other cerebrovascular diseases
Atherosclerosis
Hemorrhoids
Hypotension
高血圧性疾患
虚血性心疾患
その他の心疾患
く も 膜 下 出 血
脳 内 出 血
脳 梗 塞
脳動脈硬化(症)
その他の脳血管疾患
動脈硬化(症)
痔核
低血圧症
0912 Others
その他の循環器系の疾患
Ⅹ
Diseases of the respiratory system
呼吸器系の疾患1001
1002
1003
1004
1005
1006
1007
1008
1009
1010
1011
Acute nasopharyngitis [common cold]
急性鼻咽頭炎[かぜ]
Acute pharyngitis and tonsillitis
Other acute upper respiratory infections
Pneumonia
Acute bronchitis and bronchiolitis
Allergic rhinitis
Chronic sinusitis
Bronchitis , not specified as acute or chronic
Chronic obstructive pulmonary diseases
Asthma
Others
急性鼻咽頭炎及び急性扁桃炎
その他の急性上気道感染症
肺炎
急性気管支炎及び急性細気管支炎
アレルギー性鼻炎
慢性副鼻腔炎
急性又は慢性と明示されない気管支炎
慢性閉塞性肺疾患
喘息
その他の呼吸器系の疾患
ⅩⅠ
Diseases of the digestive system
消化器系の疾患1101
1102
1103
1104
1105
1106
1107
1108
1109
1110
1111
Dental caries
Gingivitis and periodontal disease
O t h e r d i s e a s e s o f t e e t h a n d s u p p o r t i n g structures
Gastric and duodenal ulcer
Gastritis and duodenitis
Alcoholic liver disease
Chronic hepatitis , not elsewhere classified
Liver cirrhosis
Other diseases of liver
Cholelithiasis and cholecystitis
Diseases of pancreas
う触
歯肉炎及び歯周疾患
その他の歯及び歯の支持機構
胃潰瘍及び十二指腸潰瘍
胃炎及び十二指腸炎
アルコール性肝疾患
慢性肝炎(アルコール性のものを除く)
肝硬変(アルコール性のものを除く)
その他の肝疾患
胆石症及び胆のう炎
Ⅹ
Ⅱ
Diseases of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の疾患その他の消化器系の疾患 1112
1201 Others
1202
1203
Infections of t h e skin and subcutaneous t i s s u e
Dermatitis and eczema
Others
皮膚及び皮下組織の感染症
皮膚及び湿疹
その他の皮膚及び皮下組織の疾患
Ⅹ
Ⅲ
Diseases of the musculoskeletal system
and connective tissue
筋骨格系及び結合組織の疾患
1301
1302
1303
1304
1305
1306
1307
1308
1309
1310
Inflammatory polyarthropathies
Arthrosis
Spondylopathies
Intervertebral disc disorders
Cervicobrachial syndrome
Low back pain and sciatica
Other dorsopathies
Shoulder lesions
Disorders of bone density and structure
Others
炎症性多発性関節障害
関節症
脊椎障害(脊椎症を含む)
椎間板障害
頚腕症候群
腰痛症及び挫骨神経痛
その他の脊柱障害
肩の障害
骨の密度及び構造の障害
その他の筋骨格系及び結合組織の疾患
Ⅹ
Ⅳ
Diseases of the Genitourinary system
尿路性器系の疾患1401
1402
1403
1404
1405
1406
1407
Glomerular diseases
Renal failure
Urolithiasis
Other diseases of urinary system
Hyperplasia of prostate
Other diseases of male genital organs
Menopausal and postmenopausal disorders 糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患
腎不全
尿路結石症
その他の尿路系の疾患
前立腺肥大(症)
その他の男性性器の疾患
月経障害及び閉経周辺期障害
Important : No.1503 with asterisk is not covered by the National Health Insurance . 1503番(*印)は国民健康保険は適用されません。
乳房及びその他の女性性器の疾患
1408 Other disorders of breast and female genital organs
Ⅹ
Ⅴ
Pregnancy, childbirth and the puerperium
妊娠、 分娩及び産 じ ょ く1501
1502
1503
1504
Abortion
Edema, proteinuria and hypertensive disorders in pregnancy, childbirth and the puerperium
Single spontaneous delivery*
Others 流産
妊娠中毒症
単胎自然分娩
その他の妊娠、分娩及び産じょく
Ⅹ
Ⅵ
C e r t a i n c o n d i t i o n s o r i g i n a t i n g i n t h e
perinatal period
周産期に発生した病態
1601
1602
Disorders related to pregnancy and fetal growth
Others
妊娠及び胎児発育に関連する障害
その他の周産期に発生した病態
Ⅹ
Ⅶ
C o n g e n i t a l M a l f o r m a t i o n s , d e f o r m a t i o n s
and chromosomal abnormalities
先天奇形、変形及び染色体異常
1701
1702 Others
その他の先天奇形、変形及び染色体異常 Congenital anomalies of heart 心臓の先天奇形
Ⅹ
Ⅷ
Symptoms, signs and abnormal clinical
and laboratory f i n d i n g s , not e l s e w h e r e
classified
症状、 徴候及び異常臨床所見 ・ 異常検査所見で他に分 類 さ れ な い も の
1800 Symptoms , signs and abnormal clinical and laboratory findings, not elsewhere classified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分 類されないもの
Ⅹ
Ⅸ
I n j u r y , p o i s o n i n g a n d c e r t a i n o t h e r
consequences of external causes
損傷、中毒及びその他の外因の影響
1901
1902
1903
1904
1905
Fracture
Intracranial injury and injury to organs
Burns and corrosions
Poisoning
Others 骨折
頭蓋内損傷及び内臓の損傷
熱湯及び腐食
中毒