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海外療養費制度添付書類一式(診療内容明細書他)

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Academic year: 2018

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(1)

Form A

診 療 内 容 明 細 書

Attending Physician's Statement

Name

名前

Last

First

Address

Home

Office

住所

自宅

病院又は診療所

日付

署名

Date

Signature

1. Name of Patient (Last, First)

患者名

年齢(生年月日)

性別(男・女)

傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号(裏面参照)

初診日

診療日数

治療の分類

入院

入院外

日 / 月 / 年

D / M / Y

/   /

/   /

日間

Age (Date of Birth)

Sex ( Male

Female )

2. Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of

diseases for the use National Health Insurance (See the other side of this form)

3. Date of First Diagnosis:

4. Duration of Treatment:

days

days

5. Type of Treatment

Hospitalization : From

,

to

( )

( )

/   /

/   /

/   /

/   /

Out patient or Home Visit :

/   /

/   /

/   /

/   /

6. Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)

症状の概要

処方、手術その他の処置の概要

治療は事故の傷害によるものですか。

治療実費

様式B

はい  いいえ

担当医の名前及び住所

称号

電話

電話

担当医

診療録の番号

7. Prescription, Operation and Any other treatments (in brief)

8. Was the treatment required as a result of an accidental injury ? Yes No

9. Itemized Amounts paid to Hospital and or Attending Physician : Form B

10. Name and Address of Attending Physician

Title

phone

phone

Attending Physician

(2)

Form B

領 収 明 細 書

Itemized receipt

初診料

再診料

往診料

入院管理料

入院費

診察費

手術費

X線検査費

医薬費

麻酔費

手術室費用

その他(項目明記)

 合  計

(1) Fee for initial office visit

(2) Fee for follow - up office visit

(3) Fee for home visit

(4) Fee for hospital visit

(5) Hospitalization

(6) Consultation

(7) Operation

(8) X- ray examination

(9) Medication

(10) Anesthetics

(11) Operating room charge

(12) Others(specify)

(13) Total

$

$

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$

$

Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment,I-e,extra charge for a bed.

注  意 :高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。

Name and Address of Attending Physician Superintendent of Hospital or Clinic

担当医又は病院事務長の名前及び住所

Name

Last

First

Title

名前

称号

Address

Home

Office

Phone

Phone

住所

自宅

病院又は診療所

電話

日付

署名

電話

(3)

Table of International Classification of Diseases for the use of National Health Insurance

国民健康保険用国際疾病分類表

Certain infectious and parasitic diseases

感染症及び寄生虫症

0101 Intestinal infectious diseases 腸管感染症

0102 Tuberculosis

0103 Infections with a predominantly sexual mode of transmission

0104 Viral infections characterized by skin and mucous membrane lesions

0105 Viral hepatitis

0106 Other viral diseases

0107 Mycoses

0108 Sequelae of infectious and parasitic diseases

0109 Others 結核

主として性的伝播様式をとる感染症

皮膚及び粘膜の病変を伴うウィルス疾患

ウィルス肝炎

その他のウィルス疾患

真菌症

感染症及び寄生虫症の続発・後遺症

その他の感染症及び寄生虫症

Neoplasms

新  生  物

0201 Malignant neoplasm of stomach

0202 Malignant neoplasm of colon

0203 Malignant neoplasm of rectosigmoid junction and rectum

0204 Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts

0205 Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lung

0206 Malignant neoplasm of breast

0207 Malignant neoplasm of uterus

0208 Malignant lymphoma

0209 Leukemia

0210 Other malignant neoplasms

0211 Others

胃の悪性新生物

結腸の悪性新生物

直腸S状結腸移行部及び直腸の悪性新生物

肝及び肝内胆管の悪性新生物

気管、気管支及び肺の悪性新生物

乳房の悪性新生物

子宮の悪性新生物

悪性リンパ腫

白血病

その他の悪性新生物

良性新生物及びその他の新生物

Diseases of the blood and blood-forming

o r g a n s and c e r t a i n d i s o r d e r s i n v o l v i n g

the immune mechanism

血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

0301

0302

0401

0402

0403

0501

0502

0503

0504

0505

0506

0507

Anemia

Others 貧血

その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

Endocrine, nutritional and metabolic disorders

内分泌、栄養及び代謝疾患

Disorders of thyroid gland

Diabetes mellitus

Others 甲状腺障害

糖尿病

その他の内分泌、栄養及び代謝疾患

Mental and behavioural disorders

精神及び行動の傷害

Vascular dementia and unspecified dementia

Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use

S c h i z o p h r e n i a , s c h i z o t y p a l and d e l u s i o n a l d i s o r d e r s

Mood[affective]disorders

N e u r o t i c , s t r e s s - r e l a t e d a n d s o m a t o f o r m d i s o r d e r s

Mental retardation

Others

Diseases of the nervous system

神経系の疾患

0601

0602

0603

0604

0605

0606 Others

血管性及び詳細不明の痴呆

精神作用物質使用による精神及び行動の障害

精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害

気分[感情]障害(躁うつ病を含む)

神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害

精神遅滞

その他の精神及び行動の障害

Parkinson's disease

Alzheimer's disease

Epilepsy

Cerebral palsy and other paralytic syndromes

Disorders of autonomic nervous system パーキンソン病

アルツハイマー病

てんかん

脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群

自律神経系の障害

(4)

Diseases of the eye and adnexa

眼及び付属器の疾患

結膜炎

0701 Conjunctivitis

0702

0703

0704

0801

0802

0803

0804

0805

0806

0807

Cataract

Disorders of refraction and accomodation

Others

白内障

屈折及び調節の障害

その他の眼及び付属器の疾患

D i s e a s e s o f t h e e a r a n d m a s t o i d

耳及び乳様突起の疾患

process

Otitis externa

外耳炎

Other disorders of extarnal ear

Otitis media

Other diseases of middle ear and mastoid

Disorders of vestibular function

Other diseases of inner ear

Others

その他の外耳疾患

中耳炎

その他の中耳及び乳様突起の疾患

メニエール病

その他の内耳疾患

その他の耳疾患

Diseases of the circulatory system

循環器系の疾患

0901

0902

0903

0904

0905

0906

0907

0903

0909

0910

0911

Hypertensive diseases

Ischaemic heart diseases

Other forms of heart disease

Subarachnoid haemorrhage

Intracerebral haemorrhage

Occlusion of precerebral and cerebral arteries

Cerebral atherosclerosis

Other cerebrovascular diseases

Atherosclerosis

Hemorrhoids

Hypotension

高血圧性疾患

虚血性心疾患

その他の心疾患

く も 膜 下 出 血

脳 内 出 血

脳 梗 塞

脳動脈硬化(症)

その他の脳血管疾患

動脈硬化(症)

痔核

低血圧症

0912 Others

その他の循環器系の疾患

Diseases of the respiratory system

呼吸器系の疾患

1001

1002

1003

1004

1005

1006

1007

1008

1009

1010

1011

Acute nasopharyngitis [common cold]

急性鼻咽頭炎[かぜ]

Acute pharyngitis and tonsillitis

Other acute upper respiratory infections

Pneumonia

Acute bronchitis and bronchiolitis

Allergic rhinitis

Chronic sinusitis

Bronchitis , not specified as acute or chronic

Chronic obstructive pulmonary diseases

Asthma

Others

急性鼻咽頭炎及び急性扁桃炎

その他の急性上気道感染症

肺炎

急性気管支炎及び急性細気管支炎

アレルギー性鼻炎

慢性副鼻腔炎

急性又は慢性と明示されない気管支炎

慢性閉塞性肺疾患

喘息

その他の呼吸器系の疾患

ⅩⅠ

Diseases of the digestive system

消化器系の疾患

1101

1102

1103

1104

1105

1106

1107

1108

1109

1110

1111

Dental caries

Gingivitis and periodontal disease

O t h e r d i s e a s e s o f t e e t h a n d s u p p o r t i n g structures

Gastric and duodenal ulcer

Gastritis and duodenitis

Alcoholic liver disease

Chronic hepatitis , not elsewhere classified

Liver cirrhosis

Other diseases of liver

Cholelithiasis and cholecystitis

Diseases of pancreas

う触

歯肉炎及び歯周疾患

その他の歯及び歯の支持機構

胃潰瘍及び十二指腸潰瘍

胃炎及び十二指腸炎

アルコール性肝疾患

慢性肝炎(アルコール性のものを除く)

肝硬変(アルコール性のものを除く)

その他の肝疾患

胆石症及び胆のう炎

(5)

Diseases of the skin and subcutaneous tissue

皮膚及び皮下組織の疾患

その他の消化器系の疾患 1112

1201 Others

1202

1203

Infections of t h e skin and subcutaneous t i s s u e

Dermatitis and eczema

Others

皮膚及び皮下組織の感染症

皮膚及び湿疹

その他の皮膚及び皮下組織の疾患

Diseases of the musculoskeletal system

and connective tissue

筋骨格系及び結合組織の疾患

1301

1302

1303

1304

1305

1306

1307

1308

1309

1310

Inflammatory polyarthropathies

Arthrosis

Spondylopathies

Intervertebral disc disorders

Cervicobrachial syndrome

Low back pain and sciatica

Other dorsopathies

Shoulder lesions

Disorders of bone density and structure

Others

炎症性多発性関節障害

関節症

脊椎障害(脊椎症を含む)

椎間板障害

頚腕症候群

腰痛症及び挫骨神経痛

その他の脊柱障害

肩の障害

骨の密度及び構造の障害

その他の筋骨格系及び結合組織の疾患

Diseases of the Genitourinary system

尿路性器系の疾患

1401

1402

1403

1404

1405

1406

1407

Glomerular diseases

Renal failure

Urolithiasis

Other diseases of urinary system

Hyperplasia of prostate

Other diseases of male genital organs

Menopausal and postmenopausal disorders 糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患

腎不全

尿路結石症

その他の尿路系の疾患

前立腺肥大(症)

その他の男性性器の疾患

月経障害及び閉経周辺期障害

Important : No.1503 with asterisk is not covered by the National Health Insurance . 1503番(*印)は国民健康保険は適用されません。

乳房及びその他の女性性器の疾患

1408 Other disorders of breast and female genital organs

Pregnancy, childbirth and the puerperium

妊娠、 分娩及び産 じ ょ く

1501

1502

1503

1504

Abortion

Edema, proteinuria and hypertensive disorders in pregnancy, childbirth and the puerperium

Single spontaneous delivery*

Others 流産

妊娠中毒症

単胎自然分娩

その他の妊娠、分娩及び産じょく

C e r t a i n c o n d i t i o n s o r i g i n a t i n g i n t h e

perinatal period

周産期に発生した病態

1601

1602

Disorders related to pregnancy and fetal growth

Others

妊娠及び胎児発育に関連する障害

その他の周産期に発生した病態

C o n g e n i t a l M a l f o r m a t i o n s , d e f o r m a t i o n s

and chromosomal abnormalities

先天奇形、変形及び染色体異常

1701

1702 Others

その他の先天奇形、変形及び染色体異常 Congenital anomalies of heart 心臓の先天奇形

Symptoms, signs and abnormal clinical

and laboratory f i n d i n g s , not e l s e w h e r e

classified

症状、 徴候及び異常臨床所見 ・ 異常検査所見で他に分 類 さ れ な い も の

1800 Symptoms , signs and abnormal clinical and laboratory findings, not elsewhere classified

症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分 類されないもの

I n j u r y , p o i s o n i n g a n d c e r t a i n o t h e r

consequences of external causes

損傷、中毒及びその他の外因の影響

1901

1902

1903

1904

1905

Fracture

Intracranial injury and injury to organs

Burns and corrosions

Poisoning

Others 骨折

頭蓋内損傷及び内臓の損傷

熱湯及び腐食

中毒

参照

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