8. 在宅看取り希望が入院死となった肺癌の1症例(第22回群馬緩和医療研究会)

８．在宅看取り希望が入院死となった肺癌の１症例 後藤與四之 （医療法人かがやき後藤クリニック） 佐藤 浩二，風間 俊文，湊 浩一 高田 由，小池 由美 （群馬県立がんセンター） 下山寿美子，宗像 道子，井上 晴美 後藤 勝子 （訪問看護ステーションかがやき） 久保田修平，岡野 和子，小林 裕子 （本島 合病院） 症例は 60歳男性右肺腺癌, 診断時点で腹部リンパ節 転移があり化学療法施行. その後脳転移でサイバーナイ フ, 胸椎転移で放射線治療など施行されたが 1年 10ヶ月 後には下半身対麻痺となった. 余命 1∼ 2ヶ月の病状説 明がなされ在宅看取りを希望された. 昨年 12月 22日退 院し訪問看護, 訪問入浴など順調に在宅療養が開始され たが 28日胸内苦悶の訴えで往診すると心拍 120血圧 82/72であり午後には血圧 72/60と下降し冷汗がみられ た. 静脈を確保しジゴシン投与で血圧 85/70とやや改善 したが心拍は 161で不整脈がみられた. これ以上の治 療は専門医でなければ」と告げ患家を辞した.翌 29 日入 院時意識レベル JCS Ⅰ-1血圧 108/63, 心電図は心拍数 172の心房粗動を示した. 各種薬剤を順次静脈内投与し た が 効 果 な く, 血 圧 90∼100mmHg と 低 下 傾 向 か つ BNP309 と心不全状態が想定されたので, ドムミカムに て鎮静し除細動し心拍は 120前後の洞調律に復した. そ の後意識混濁が遷 したため 31日に MRI 検査し頭頂 部の微少梗塞を認めた. しかしながら意識障害を来たす ほどの所見はなかった. 胸部 X 線は心肥大はないが両側 縦隔拡大, 左肺門部濃度上昇を認めた. 血ガスは酸素 6L のマスク投与下でも PaO2は 75.5mmHg であった. その 後意識は一層低下したので経口モルヒネから変えたデュ ロテップ MT パッチを剥がしたが効果なく昏睡に陥り 1 月 7日死亡した. 検討課題は「①不整脈は癌に起因した ものか, ②除細動後の意識障害の原因はなにか, ③疼痛 管理は旨く行ったか, ④再入院は適切だったか」などで ある. ９．当診療所における看取りの現状と問題点 朽名 靖 （くつなクリニック） 【目 的】 最後は自宅で」と願ってもなかなか実現でき る事が少ない. 在宅では家族が 24時間介護にあたり, ま た, 往診医も 24時間拘束される事が多い. 医師 1名の診 療所で行っている看取りの現状と問題点を報告する. (方 法)2008年 6月より 2010年 7月までの間に,往診に関わ り在宅での看取りを希望した患者 29 名 (男性 10名, 女 性 19 名) を検討した. がん患者 15名 (平 年齢 68歳, 3 歳から 86歳, 平 往診期間 92日, 5日から 600日) 非が ん患者 14名 (平 年齢 87歳, 75歳から 99 歳, 平 往診 期間 524日, 29 日から 687日), 在宅での看取りは 26名 で, 病院での看取りは 3名. 亡くなられた時間は夜間 8 名, 深夜 8名, 早朝 3名, 休日は 3名であり, 診療時間中 は 7名であった. 【結 果】 呼吸停止後, 直ぐに往診が 出来なかった症例は 7名で, 全員, 診療等があった場合 には直ぐに駆けつける事が出来ない旨を承諾してもらっ ていた. 病院での看取り 3名は当初, 在宅を希望してい たが, 1名は, せん妄のコントロールが出来ず入院, 入院 後 3日で亡くなり, 他の 2例は疼痛のコントロールがう まくいかず, 入院翌日と 5日後にそれぞれ亡くなった. 共にがんの告知が十 に行われておらず, 麻薬の 用を 躊躇したのが, 原因と思われた. 【 察】 1名の医師 で最期まで看取る事は非常に大変である. 診療等があっ た場合には直ぐに駆けつける事が出来ない旨を承諾して もらい, がん告知を十 に行い, 麻薬の適切な 用を行 えば可能であると思われた. 10．看護師の視点で捉えたモニターの無い看取りが意味 するもの ∼一般病棟でも最後を“ありがとう”で迎 えられる∼ 狩野 道子，小林美知子，笹本 肇 （原町赤十字病院) 篠原 深雪 （国立療養所栗生楽泉園） 臨終にも関わらず, 家族は画面の数字ばかり目で追い, 器械と繫がる色とりどりのラインに邪魔されて患者に触 れる事さえためらっている. 時々, 大切な人の死と向き 合う事が怖いから, 器械と向き合っているように感じる. 亡くなった患者の体に残る圧迫痕や皮膚障害は, 明らか に患者に苦痛を与えている事を物語っている. だから器 械を取り除きたかった. そして家族が患者と向き合う為 に, 専門的知識や技術の習得ではない, 当たり前の看護 を生かしたいと想った. 当然の事ながら, 在宅でモニ ターは存在しない. 家族は自 達の目で見て, 聴いて, 死 が訪れた事を感じるという. そこで, 慣習に捕われない 柔軟な視点から, コンセプトを, 家族が共に過ごす, 居 心地のよい場所の提供」とした. 患者の介護は家族が主 体. 看護師は家族が必要な時に必要なだけフォローする. その為に, 対象の家族は業務の流れから外した. 結果, 家 族は介護の時も予想外の力を発揮し, 最後には患者の体 に触れ, しっかりとお別れを言って大切な人が行くのを 見届けた. ある一組の家族は, 死亡診断の時だけモニ ターを着けてほしいと希望した. 過去の経験から, 自 達が死を受け入れる方法なのだと語った. この時, モニ ターを外す事がこの看取りの目的ではなく, 家族が主体 86 第 22回群馬緩和医療研究会