様式第１号（第７条，第10条関係）
年 月 日
つくば市長 宛て
つくば市介護職員就労スタートアップフォロー給付金交付申請書
つくば市介護職員就労スタートアップフォロー給付金の交付を受けたいので，次のとおり申請 します。
フリガナ 生年月日 年 月 日
申請者氏名 ㊞ 性別 男 ・ 女 申請者住所 〒 －
つくば市
電話番号
勤務先の介護事業所等の名称
勤務先の介護事業所等の種別 （※１）
職種（※２）
雇用契約日 年 月 日
確認事項 過去に介護職員等としての勤務経験 はありますか。（※３）
はい ・ いいえ
（上記で「はい」を選んだ方のみ） 退職した日付を記載してください。
年 月 日
申請額 ５万円（常勤職員） ・ ３万円（非常勤職員）
添付書類 チェック
□雇用契約書の写し等（※４） □勤務証明書（※５） □アンケート □勤務実績報告書
住民情報の確認 に関する同意
当該給付金の交付に関する審査のため，市が保有する私の住民登録情報につ いて，市長が確認することに同意します。
年 月 日 申請者署名
訪問介護，訪問入浴介護，通所介護，短期入所生活介護，短期入所療養介護，特定施設入 居者生活介護，地域密着型通所介護，認知症対応型通所介護，小規模多機能型居宅介護，認 知症対応型共同生活介護，地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護，複合型サービス， 介護老人福祉施設，介護老人保健施設，介護予防訪問入浴介護，介護予防短期入所生活介 護，介護予防短期入所療養介護，介護予防特定施設入居者生活介護，介護予防認知症対応型 通所介護，介護予防小規模多機能型居宅介護，介護予防認知症対応型共同生活介護，介護予 防訪問介護又は介護予防通所介護
※２ 給付金の交付を受けることができる職種は，※１に掲げる介護事業所等に勤務する職員の 職種のうち，次のとおりです。
介護職員，介護従業者，小規模多機能型居宅介護従業者，看護小規模多機能型居宅介護従 業者，看護職員，機能訓練指導員，生活相談員，支援相談員，訪問介護員，サービス提供責 任者，介護支援専門員又は計画作成担当者
※３ 介護職員等とは，次の介護事業所等に勤務する職員のうち，厚生労働省令で定める人員に 関する基準で必要とされる人員をいいます。（※２に掲げる職種のほか，代表者，管理者， 医師，栄養士，薬剤師，作業療法士，理学療法士，言語聴覚士等が該当します。）
訪問介護，訪問入浴介護，訪問看護，訪問リハビリテーション，居宅療養管理指導，通所 介護，通所リハビリテーション，短期入所生活介護，短期入所療養介護，特定施設入居者生 活介護，福祉用具貸与，特定福祉用具販売，定期巡回・随時対応型訪問介護看護，夜間対応 型訪問介護，地域密着型通所介護，認知症対応型通所介護，小規模多機能型居宅介護，認知 症対応型共同生活介護，地域密着型特定施設入居者生活介護，地域密着型介護老人福祉施設 入所者生活介護，複合型サービス，居宅介護支援，介護老人福祉施設，介護老人保健施設， 介護療養型医療施設，介護予防訪問入浴介護，介護予防訪問看護，介護予防訪問リハビリ テーション，介護予防居宅療養管理指導，介護予防通所リハビリテーション，介護予防短期 入所生活介護，介護予防短期入所療養介護，介護予防特定施設入居者生活介護，介護予防福 祉用具貸与，特定介護予防福祉用具販売，介護予防認知症対応型通所介護，介護予防小規模 多機能型居宅介護，介護予防認知症対応型共同生活介護，介護予防支援，介護予防訪問介護 又は介護予防通所介護
※４ 雇用契約書は，雇用形態，雇用契約日，雇用期間及び勤務場所が記載されており，代表者 印が押印されているものに限ります。なお，雇用契約書でなく，雇用形態，雇用契約日，雇 用期間及び勤務場所を証する書類で代表者印が押印されているものも可とします。
