別記様式第５の４（第19条関係）
指定申請書
年 月 日
いわき市長 清水 敏男 様
法人の名称及び代表者の氏名 印
東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定を受けたいので、東日本大震災復 興特別区域法施行規則第19条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．法人の名称及び代表者の氏名
２．法人の本店又は主たる事務所の所在地
３．設立年月日
４．指定法人事業実施計画（別紙）
ご担当者
部 署 名 お 名 前
電 話 番 号 （ ） E-mail
指定申請書（法第40条関係）
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