様式第1号（第2条関係）
下記により、福祉医療費給付金の受給資格者証の交付を申請します。
また、受給資格審査のため私の世帯の住民基本台帳及び課税台帳を閲覧することを承諾します。 （なお、本申請は、翌年度以降の更新申請も併せて行ったものとみなしてください。）
（申請先） 年 月 日
東御市長 宛て
住 所 東御市 申請者
氏 名 印
電 話 － －
（ふりがな）
生年月日
１．児童(中学3年生まで）
手帳の種類 （身障 ・ 療育 ・ 精神 ・ 年金別表） 級 交付事由発生年月日
生年月日
学年又は 職 業
母又は父と の続柄
事由発生年月日
国保 後期高齢 協会けんぽ 組合 共済
その他（ ） 本人 家族
記号 番号
＊給付金は下記の口座に振り込んでください。
預金種別
信州うえだ農協 支所
佐久浅間農協 支所
八十二銀行 支店 口座名義（カタカナで記入してください。）
（ ） 支店・支所
公簿等確認済 ／ 印
添付書類 □所得証明書
□その他（ 円
住民税の 課税状況
普通預金 ・ 当座預金 金融機関名
口座番号
該当区分コード
所得割 ２．障害者
年 月 日
均等割
年 月 日 本人・家族の別
市 役 所 記 入 欄 申 請 者 記 入 欄
子の氏名 ３．母子家庭等
・ 父子家庭
種別
非課税 保険証の記号・番号
附加給付金の有無 有（ ） 無 被保険者氏名
所得金額 受給者名
申 請 者 記 入 欄
非課税 所得税の
課税状況
課税
課税状況等 保険証に
ついて
住民票 税 その他（ ）
福祉医療受給資格認定申請書
明・大・昭・平 年 月 日 出生 ・ 転入
受給資格 区 分
保険者番号
年 月 日
