年 日
福岡市 区 長 様 担保提供者 納税者
住居所
氏名 印
電話番号
. . . .
担保提供書
徴収 換価 の猶予申請に係る 記の地方税の担保として 次の物件を提供します
納期限
. . . .
納 付
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納 入
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す べ き 地 方 税
年度 税目 期別 本税額 円 ※延滞金 円 計 円
納付 納入 すべき地方税のうち 猶予を受けようとする金額
受付印
徴収 換価 の猶予に係る 記の地方税の担保として 記物件の提供を承諾します
年 日
担保物件の所 者 住居所
氏名 印
電話番号
担保提供書 担
保 物 件 の 表 示
添付書類
用途 関係法令 理由 教示
提出用 地方税法１６ほ
記載方法
○担保提供書 担保提供書
名称
猶予税額 欄の 備考 欄 納税の猶予等に係る市税の事業年度 年分又 分を記載して く い
担保提供書 納税の猶予等の担保を提供する場合に 担保提供者 納税者 作成してく い
の提供書 担保の種類 とに別紙に記載してく い
担保提供者と担保物件の所 者 異 る場合に 担保物件の所 者の署名押印を受け そ の者の印鑑証明書を添付してく い
担保 保証人の保証の場合に 別に納税保証書を徴 し の提供書への保証人の署 名押印 必要あ ませ
債権額 欄 猶予し 市税の額と猶予期限ま に確定すると見込ま る延滞金の額との合計 額を記載してく い
