(1)事前 録 申請書
新規 変更
安曇野市病児 病後児保育事業利用 録 変更 申請書
成 日 (宛先) 安曇野赤十字病院長
申請者(保護者)住所
氏名 印
電
安曇野市病児 病後児保育事業 利用し い 次 録申請します
記入し 個人情報 安曇野市及び実施施設 共 す こ 承認します
男 女 生 日 成 日 ( ) 児童氏名
保護者 状況
氏名 柄 緊急連絡先 勤 務 先 勤務先電 番号
通園 通学施設等( 当番号 ○ し く さい ) 1 保育園又 幼稚園 施設名 2 小学校 生 施設電 番号 3 そ 他
4 通園 通学 し い い
つ け 医療機関
医療機関名 電 番号 医師名
予防接種 (○ 囲 く さい)
未 済 ポ 未 1回 2回
不活性ポ 未 1回 2回 3回 追加 種混合 未 1回 2回 3回 追加 四種混合 未 1回 2回 3回 追加 ＭＲ 未 1期 2期
日本脳炎 未 1回 2回 追加 水痘 未 1回 2回
iｂ 未 1回 2回 3回 追加 肺炎球菌 未 1回 2回 3回 追加 そ 他
既往 (○ 囲 く さい)
麻疹 風疹 水 うそう ふく風邪 百日咳
熱性けい 喘息 突 性 疹
そ 他 やすい病気( )
ア ギ
(○ 囲 く さい)
食事 無 ( ) 食事制限 程度( ) 薬 無 ( ) 環境 無 (ダ ハウスダスト 動物 そ 他 )
常時内服し い 薬
喘息 アト 性皮膚炎等 常時内服し い 薬 あ 内服時間 具体的
書 く さい
保育す 際 注意事項
保育す 配慮し しいこ 記入し く さい
