第1号様式(第4条関係)
特定施設設置(使用・変更 )届出書
年 月 日
（あて先）上越市長
住所 (法人にあっては所在地 ) 届出者
氏名 法人にあっては名称及 び 代 表 者 の 氏 名
電話
次のとおり特定施設の設置 (使用・変更 )について届け出ます。
工 場 等 の 名 称 ※整理番 号
工 場 等 の 所 在 地 ※受理年月
日 年 月 日
施 設 の 種 類
※備 考
施 設 の 構 造
別紙 のとおり 施 設 の 使 用 の 方 法
大気の汚染等の防止の 方法
備考
1 ※印欄は、記載しないでください。
2 施設の種類の欄は、上越市生活環境の保全等に関する条例施行規則別表に掲げる名 称を記載してください。
3 変更の届出の場合は、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させ て記載してください。
4 添付書類
別紙1
1 ばい煙・粉じんに係る施設の構造
工 場 等 に お け る 施 設 番 号
施 設 の 名 称 及 び 型 式
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日
工 事 着 手 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日
使 用 開 始 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日
規
模
伝熱面積 (㎡)
バーナーの燃料の燃焼能力 (重油換算 l ／ h)
原料の処理能力 (t／ h)
ごう
火格子面積 (㎡)
変圧器の定格容量 (KVA)
焼却能 力 (㎏／ h)
電流容量 (KA)
2 ばい煙・粉じんに係る施設の使用の方法 (1) ばい煙
使 用 状 況
1日の使用時間 及び1月の使用 時間、日数等
： ～ ： 時間／回、 回／日 日／月
： ～ ： 時間／回、 回／日 日／月
季 節 変 動
燃料及び電力
種 類
燃料 中の 成分割 合 (％)
発 熱 量
通 常 の 使 用 量 ( ／ h)
(2) 粉じん
規 模
処 理 対 象 物
種 類 及 び 性 状
通 常 の 月 間 使 用 量 (t／月)
3 ばい煙・粉じんの防止の方法 (1) ばい煙
処 理 能 力
排出ガス 量 (Nm3／ h)
排出ガス温 度 (℃)
排出口の実高 さ (m)
補 正 さ れ た 排 出 口 の 高 さ (m)
そ の 他 参 考 事 項
(2) 粉じん
集 じ ん 機
集 じ ん 機 の 種類及び型式
集じん機の効 率 (％ ) 送 風 機 の 原 動 機 出 力
(kW)
煙 突 の 高 さ 及 び 口 径
そ の 他 粉 じ ん の 処理又は防止の方 法
別紙2
1 水質の汚濁に係る施設の構造 (1) 施設の型式等
型 式 構 造 主 要 寸 法 能 力 主 要 機
械 数 量 備 考
(構造図については添付第 図のとおり ) (2) 施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置 添付第 図のとおり (3) 施設に係る工事の着手及び完成の予定年月日並びにその使用開始の予定年月日 工事着手予定年月日 年 月 日
工事完成予定年月日 年 月 日 使用開始予定年月日 年 月 日 (4) その他参考事項
2 水質の汚濁に係る施設の使用の方法
(1) 施設の設置場所 添付第 図のとおり (2) 施設を含む操業の系統 添付第 図のとおり
(用水の系統は青字、排水の系統は赤字で記載してください｡) (3) 施設の使用時間間隔等
使 用 時 間 間隔
1日当たりの使 用時間
季節的変動 の概要
原材料 (消耗資材を含む｡ ) 種 類 使用方法 1 日 当 た り
の使用量
(4) 排出水の量及び汚染状態
排 水 口 別
排 水 量 (m3／日)
汚染状 態
項目： 項目： 項目：
日間平
均 最 大 日間平均 最 大
日間平
均 最 大 日間平均 最 大
汚染状 態
項目： 項目： 項目： 項目： 項目：
日間平均 最 大 日間平均 最 大 日間平均 最 大 日間平均 最 大 日間平
均 最 大
(5) その他排出水の量及び汚染状態についての参考事項
別紙3
1 騒音に係る施設の構造及び使用の方法 (1) 施設の型式等
型 式 能 力 数 使用開始時刻 使 用終 了時刻 備 考
： ：
： ：
： ：
： ：
： ：
： ：
： ：
(2) 施設の設置場所及び配置図 添付第 図のとおり 2 騒音の防止の方法
(1) 防止の方法
別紙4
1 悪臭に係る施設 (飼養施設に限る｡ )の構造及び使用の方法並びに悪臭の防止の方 法
施 設 の 種 類
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日
工 事 着 手 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 使 用 開 始 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日
家 畜 又 は 家 き ん 名
飼育頭羽 数 (常時)
鶏 舎、豚 房 又は牛房の 規模
総 面 積 (㎡)
棟 数
ふ ん 尿 の 処 理 の 方 式
悪 臭 の 防 止 の 方 法
施設の設置場所及び配置図 添付第 図のとおり
備考
1 設置の届出の場合は工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用の 届出の場合は設置年月日の欄に、変更の届出の場合は設置年月日、工事着手予定年月 日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載してください。
2 施設及びふん尿の処理又は悪臭の防止のための施設の構造概要図を添付してくださ い。
2 悪臭に係る施設 (飼養施設を除く｡ )の構造及び使用の方法並びに悪臭の防止の方 法
施 設 の 種 類
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日
工 事 着 手 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 使 用 開 始 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日
施 設 の 構 造 及 び 使 用 の 方 法
型 式
規 模 又 は 能 力
1日 の 使 用 時 間 ： ～ ： ： ～ ： 1 月当たりの使
用日数 日 日
生 産 品 目
1 月当たりの平 均生産量
原 材 料 の 種 類 及 び1月当たりの平 均使用量
悪 臭 の 防 止 の 方 法 煙突その他の気体排出口の
設置状況
排 出 口 の 実 高 さ 及 び 口 径 (m)
施設の設置場所及び配置図 添付第 図のとおり 備考
1 設置の届出の場合は工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用の 届出の場合は設置年月日の欄に、変更の届出の場合は設置年月日、工事着手予定年月 日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載してください。
