浦安市基幹相談支援センター
運営事業者募集に係る申請様式
・ 浦安市基幹相談支援センター応募申込書（様式１）
・ 法人等の概要（様式２）
・ 障害福祉サービス等の運営実績（様式３）
・ 申込みに係るグループ構成員表（様式４）＊該当者のみ
・ 経営方針・応募の理由（様式５）
・ 事業計画書（様式６）
・ 収支計画書（様式７）
・ 収支予算書（様式８）
・ 募集要項及び仕様書等に対する質問票（様式９）
・ 浦安市暴力団排除条例に基づく暴力団ではないことの表明及び確約に関する同意書
平成 29 年８月
浦安市健康福祉部障がい事業課
（様式１）
浦安市基幹相談支援センター応募申込書
平成 年 月 日
浦安市長 内 田 悦 嗣 様
申請者 所在地
法人等の名称（団体名）
代表者氏名 ㊞
浦安市基幹 相談支援 セ ンターの運 営を行う 事 業者として 応募の申 込 みをしたいの で、必要書類を添えて申請いたします。
また、浦安市基幹相談支援センターの運営事業者の募集に際し、募集要項の欠格事 項に該当しないこと及び提出書類の内容に相違ないことを誓約します。
なお、当該 誓約に違 反 があった場 合には、 一 方的に選定 手続きか ら 除外されても 異議ありません。
申請担当者 役職・氏名
連絡先 ＴＥＬ
ＦＡＸ
メールアドレス
（様式２）
法人等の概要
（ふりがな）
法人名
代 表 者 氏 名 事 務所の
所 在 地
設立年月日 昭和・平成 年 月 日
従業員数
平成 29 年４月１日現在 人 法 人等の
沿 革及び 主 な業務 内容等
応募資格
（ 該当す る 番号に
○）
１ 社会福祉法人 ２ 医療法人
３ 障 害 福 祉 サ ー ビ ス 等 の 提 供 実 績がある法人等
４ 障 害 福 祉 サ ー ビ ス の 運 営 実 績 がある法人と事業連携のある（見込 み）の法人
※ 連 携 先 法 人 の 実 績 、 具 体 的 な 連 携 実 績・方法等を任意様式で別添で添付する こと。
（様式３）
障害福祉サービス等の運営実績
１ 相談支援事業（該当する番号に○の上、必要事項を記入してください）
①指定を受けている
指定年月日 主な事業所名
一般相談支援事業 指定特定相談支援 指定障害児相談支援
②27 年度中に指定を受ける
指定見込み年月日 一般相談支援事業
指定特定相談支援 指定障害児相談支援
２ 障害福祉サービス等の運営実績
（現在実施している障害福祉サービス等の運営実績について、サービスの種類、指 定年月日又は事業開始日等を記載してください。）
●障害福祉サービス
●介護保険サービス
●児童福祉サービス
●その他
（様式４）
申 込 み に 係 る グ ル ー プ 構 成 員 表
グループの名称 （構成員数 団体）
代表団体・ 構成団体
団 体 の 内 容 出資・費用負担の割合等
代表団体
所在地 名 称 代表者名
【担当者】 氏 名 所 属 電 話 ＦＡＸ メール
構成団体
所在地 名 称 代表者名
【担当者】 氏 名 所 属 電 話 ＦＡＸ メール
構成団体
所在地 名 称 代表者名
【担当者】 氏 名 所 属 電 話 ＦＡＸ メール
構成団体
所在地 名 称 代表者名
【担当者】 氏 名 所 属 電 話 ＦＡＸ メール
※グループ内の協定等（共同連帯して施行することを目的とする協定等）の写しを添付すること。
（様式５）
経営方針・応募の理由
法人等の経営方針
応募の理由
（様式６）
浦安市基幹相談支援センター事業計画書
法人（団体名）：
１ 基幹相談支援センターの運営体制 (1) 基幹相談支援センター運営方針
(2) 個人情報保護、苦情解決の取組みと実効性 (3) 公正・中立性の方策
(4) 窓口開設時間等
(5) 施設の適正な維持管理、安全面、衛生面についての考え方
２ 職員
(1) 職員体制・職員配置計画、職員シフトについて (2) 職員の資質の向上
３ 事業計画・業務内容
（1） 法第77条第１項第３号に規定する相談支援事業
（2） 法第77条の2第１項に規定する基幹相談支援センターに係る事業
① 総合的・専門的な相談支援
ア ワンストップ相談窓口、支援困難な障害児者等への相談支援等、総合的・専門的な相談 支援の実施。
イ 夜間・休日の対応
② 地域の相談支援体制の強化の取組み及び後方支援 ア 地域の相談支援事業者の人材育成の支援
イ 関係機関との連携強化の取組み ウ 支援を困難とするケース等の対応
③ 地域移行・地域定着の促進の取組み
ア 障害者支援施設や精神科病院等への地域移行に向けた普及啓発。 イ 地域生活体制整備のコーディネート
④ 権利擁護・虐待の防止
ア 成年後見制度利用支援事業（相談等）の実施 イ 障がい者等に対する虐待を防止するための取組み。
⑤ 差別を解消するための支援
(3) 住宅入居等支援事業（居住サポート事業）
(4) 基幹相談支援センター施設及び付帯設備の維持管理に関すること。
① 施設の光熱水費及び施設の設備保守管理、警備、清掃については、市が実施し、その他 の内容としては以下のとおりとする。
ア 備品に関し善良な管理者の立場での管理及びその管理状況の報告 イ 各室の鍵の管理及び施錠
ウ 施設の清潔の保持、整理整頓その他必要な環境の整備
(5) 入船北小学校跡施設運営への協力に関すること
① 施設の管理運営への協力
② 避難所運営への協力
③ 運営協議会への参加 その他
① 経過的取扱いについて 計画相談支援事業 ア 新規ケース イ 契約中のケース
②その他提案
１ 基幹相談支援センターの運営体制 (1) 基幹相談支援センターの運営方針
(2) 個人情報保護、苦情解決の取組みに関する考え方
（個人情報保護及び苦情解決に関するマニュアル・規約等がある場合は、添付してください。）
(3) 公正・中立性の方策に関する考え方
(4) 窓口開設時間等
①窓口開設時間
②緊急時の体制、対応等
２ 職員
(1) 職員体制・職員配置計画、職員シフトについて 職員体制
・職員シフトは、１月分の凡例を以下に記載するか、別添で添付してください。そ の際、職種、勤務形態（常勤・非常勤、専従・兼務）、相談支援専門員の経験年 数、資格の種類等を記載してください。
（「従業者等の勤務体制及び勤務形態一覧表」をご参照ください。
(2) 職員の資質の向上の方策
３ 事業計画・業務内容
業務内容についての考え方及び事業計画
（1） 法第77条第１項第３号に規定する相談支援事業
（2） 法第77条の2第１項に規定する基幹相談支援センターに係る事業
① 総合的・専門的な相談支援
ア ワンストップ相談窓口、支援困難な障害児者等への相談支援等、総合的・専 門的な相談支援の実施。
イ 夜間・休日の対応
② 地域の相談支援体制の強化の取組み及び後方支援 ア 地域の相談支援事業者の人材育成の支援
イ 関係機関との連携強化の取組み
ウ 支援を困難とするケース等の対応
③ 地域移行・地域定着の促進の取組み
ア 障害者支援施設や精神科病院等への地域移行に向けた普及啓発。
イ 地域生活体制整備のコーディネート
④ 権利擁護・虐待の防止
ア 成年後見制度利用支援事業（相談等）の実施
イ 障がい者等に対する虐待を防止するための取組み。
⑤ 差別を解消するための支援
(3) 住宅入居等支援事業（居住サポート事業）
(4) 基幹相談支援センター施設及び付帯設備の維持管理に関すること。
(5) 入船北小学校跡施設運営への協力に関すること
(4) その他
① 経過的取扱いについて 計画相談支援事業
ア 新規ケース
イ 契約中のケース
②地域の障がい者福祉の向上のため、基幹相談支援センターが担う事業として効果 的と思われる事業の提案をしてください。
（様式７）
収 支 計 画 書 平成 30 年度～平成 33 年度見込み分集計
【収入】
金額
委託料 その他収入 計 平成 30 年度(10 月分)
平成 31 年度 平成 32 年度 平成 33 年度（2 月分）
計（36 月分）
【支出】 金額
平成 30 年度(10 月分) 平成 31 年度 平成 32 年度 平成 33 年度（2 月分）
計（36 月分）
（様式８）
収 支 予 算 書
平成 年度見込み分（平成 年４月１日～平成 年３月３１日）
科目 金額 備考（積算内訳等）
【収入】
計
科目 金額 備考（積算内訳等）
【支出】
計
・平成 30 年度から平成 33 年度まで年度ごとに作成してください。
・科目は必要に応じて仕様書の科目実績を参考に追加・修正してください。
・消費税及び地方消費税(税率は８％)を含めた金額を記入してください。
・算出根拠を備考欄又は別紙添付してください。
≪様式８の記入例≫
（様式８）
収 支 予 算 書
平成３０年度見込み分（平成３０年６月１日～平成３１年３月３１日）
科目 金額 備考（積算内訳等）
【収入】 委託料
計画相談等による報酬
○○円 ( 委 託 料 は 、 募 集 要 項 記 載 の 上 限 額 を 上 回 ら な い こと)
○○円
計 ○○円
科目 金額 備考（積算内訳等）
【支出】 ア 人件費
○○費
イ 事業費
○○費
ウ 事務費
○○費
エ ○○費
○○円
○○円
○○円
○○円
○○円
○○円
常勤○名 ○○円 非常勤○名 ○○円
●●● ○○円
●●● ○○円
●●● ○○円
●●● ○○円
計 ○○円
・平成 30 年度から平成 33 年度まで年度ごとに作成してください。
・科目は必要に応じて仕様書の科目実績を参考に追加・修正してください。
・消費税及び地方消費税(税率は８％)を含めた金額を記入してください。
・算出根拠を備考欄又は別紙添付してください。
（様式９）
募集要項及び仕様書等に対する質問票
平成 年 月 日 浦安市長 内 田 悦 嗣 様
団 体 名： 担当者名： 連絡先（TEL）：
（FAX）：
（E-Mail）：
質 問 事 項 質 問 内 容
質問が複数ある場合には、箇条書きで簡潔に記載してください。
浦安市暴力団排除条例に基づく暴力団ではないことの 表明及び確約に関する同意書
１ 私は、現在、次記(1)から(5)のいずれにも該当しないことを表明し、かつ、将来 にわたっても該当しないことを確約します。
(1) 法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、 法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所を いう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に 関与している者をいう。）が、暴力団又は暴力団員であるとき
(2) 法人等の役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は 第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどして いるとき
(3) 法人等の役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便 宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若し くは関与しているとき
(4) 法人等の役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有 しているとき
(5) 法人等の役員等が、暴力団、暴力団員又は１から４に該当する法人等である ことを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき
２ 私は、自ら又は第三者を利用して次記(1)から(5)の行為を行わないことを確約し ます。
(1) 暴力的な要求行為
(2) 法的な責任を超えた不当な要求行為
(3) 取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
(4) 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴市の信用を毀損し、又は貴 市の業務を妨害する行為
(5) その他前各号に準ずる行為
３ 私は、貴市が必要に応じ、私及び当法人（団体）役員に係る暴力団該当性情報の 提供を警察署に求めることについて、同意します。
年 月 日
名 称 住 所
氏 名 ㊞
