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様式第五（第十三条第三項関係）
廃止措置実施報告書
年 月 日
（あて先）宇都宮市長
土壌汚染対策法第27条第１項の規定による措置を講じたので，次のとおり報告します。
廃止した事業の用に供した汚染土壌 処理施設又は取り消された許可に係 る汚染土壌処理施設に係る事業場の 名称
廃止した事業の用に供した汚染土壌 処理施設又は取り消された許可に係 る汚染土壌処理施設の設置の場所 廃止した事業の用に供した汚染土壌 処理施設又は取り消された許可に係 る汚染土壌処理施設の種類
講じた措置の内容
措置実施年月日
備考 １ この用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とすること。
２ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し，押印することに代えて，本人（法人 にあってはその代表者）が署名することができる。
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