全文
様式第 号
年 月 日
宛先 安曇野市長
私 後期高齢者医療保険料を口座振替に 納付す ことを希望し そ 旨 必要書類を添えて申し
出いたします
被保険者住所 安曇野市 被保険者氏名 ㊞
被 保 険 者
氏 名 被保険者証番号
住 所
電話番号 ― ―
振 替 口 座
金融機関名 支店名
口座種
普 通
当 座 口座番号
うち 銀行 通帳記号 通帳番号
(ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ) 口座名義人
被保険者 と 続柄
被保険者本人以外 口座に 口座振替を希望す 場合 口座名義人 記へ署名捺印をお願いします
記口座 後期高齢者医療保険料 口座振替を希望します
口座名義人 ㊞
・納付方法 変更について承認す
・ 記 理由に 不承認とす
理由：
○そ 他 断基準
承 認
不 承 認
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