□ 個人番号カ 写真 □ 運転免許証 □ 旅券 □ 各種手帳
□ 在留カ 又 特別永住証明書 □ 各種健康保険証 □ 国民年金手帳
□ 児童扶養手当証書又 特別児童扶養手当証書
□ そ 他
※三原市総合保健福祉センタ ン プラ 郷保健福祉センタ
久井保健福祉センタ 大和保健福祉センタ い 提出 く い。
郷 久井 大和 各センタ へ申請 場合 ,不在 い あ ,あ 各センタ 連絡く い。
◎ 届出書 情報 あ 妊娠ヷ出産ヷ子育 へ 支援 目的以外 子保健施策 推 広島県 情報 提供 あ ま そ 場合 統計処理 行わ 個人 特定 決 あ ませ 。ま 統計結果 公表 場合 あ ま 。
◎ 届出書 地 担当保健師等 様子 う う場合 あ ま 。 ま 出産後 保健師ヷ 子保健推 委員 訪問 せ い ま 。
◎交付時間 日 : ～ : 。
総合保健福祉センタ ン プラ 土 日曜日 発行 年 年始 除く 。
◎ 子健康手帳･ 子健康手帳別冊 三原市 住所 あ 方 交付 ま 。
窓口 来 方 ※ 人以外 方 来 場合 記入く い。
免 保
そ 他
妊娠 診察 受け 療機関ヷ 助産所 妊娠 数
子手帳番号 平ヷHヷKヷD
子手帳別冊番号
妊婦氏
※マイナンバヸ 12桁 ふ
妊娠届出書兼 子健康手帳ヷ別冊交付申請書
三原市長様
齢 届出 日 日 発行 押印 マイ ンバ 記載 必要 。
印鑑 マイ ンバ 通知カ 及び 人確認 持参 く い。
※ い場合 発行 い あ 了承く い。
生 日
子保健法第 条 規定 基 次 妊娠 届出 , 子健康手帳 び別冊 交付 申 出ま 。
◎ 番号確認
◎ 人確認
✽あ 妊娠 出産 子育 妊娠中 応援 。秘密 堅く守 裏面 い 記入 願い 。 氏
続柄
住所 (〒 )
□ 個人番号カ 写真 □ 通知カ □マイ ンバ 住民票
日成 日
現 居住地
(〒 )
三原市
連絡先
分娩予定日
印
処理者
各保健福祉センタ 保健師 妊娠 出産 育児 相談 い 。
今後 悩 あ 気軽 相談く い。
アンケ 結果 保健指導 目的 使用 そ 以外 目的 使用 あ 。
※妊娠届出書 アンケ 内容 い 医療機関 市町 情報共有 同意 。
M H K D 日付 自署
ふ 生 日 齢
妊婦氏 日
ふ 生 日 齢
夫氏 パヸトナヸ
パヸトナヸ 入籍予定 ヷ無ヷ未定
日
居住地
(〒 )
三原市
自宅電話携 電話
分娩予定日 成 日 現 受診療機関い
※ 手数 表面 様 内容 今一度 記入く い。 今ま 産 経験 あ ま 。 1 初産 2 経産 出産回数 回
現 あ ㆁ事 いま 。 1 い 2 いいえ
現 あ タバコ 吸いま 。 1 い 本パ日 2 妊娠 や 3 いいえ 現 夫 パヸトナヸ や 居家族
タバコ 吸 い 方 いま 。 1 い 誰 2 いいえ 現 酒 飲 いま 。 1 い 回パ 2 いいえ
今回 妊娠 分 時 気
持 。
1 う 2 予想外 う
3 予想外 戸惑 4 困 5 思わ い 帯 そ ㆂ 内容
現 あ 体調 い 。 1 い 2 く い 3 疲 や い 4 眠 い 5 そ ㆂ
妊婦生活 ま い 。 1 日 楽 い 2 負担 増え 楽 い 3 負担 増え続け 4 くい い い 5 そ ㆂ 里 予定 あ ま 。 1 い⇒ 里 先住所
様方 ℡ ※里 期間 く い 予定 。 ※里 先 保健師 訪問 希望 ま 。 い ヷ いいえ 2 いいえ
誰 居 いま 。 1 い ⇒夫ヷパヸトナヸヷ子 人 父 義父ヷ実父 ヷ 義 ヷ実 そ ㆂ 2 い い
困 時 助け く 人 いま 。
1 い⇒夫ヷパヸトナヸヷ父ヷ ヷ兄弟姉妹ヷ 人 そ ㆂ
2 いいえ
あ 子 頃 愛情 受け
育 いう実感 あ ま 。 1 あ 2 くあ 3 あま い 4 い
現 困 い 悩 い
不安 相談 い
あ ま 。
1
2 あ ⇒ঁ妊娠ヷ出産 い ং経済的 ঃ自分 身体
夫婦 パヸトナヸ 関係 অ家族関係 আ育児 ㆁ方 ইそ ㆂ ＜相談内容＞
今ま 病気や現 治療中 病気 あ ま 。
1
2 あ ⇒病 心臓病ヷ高血 ヷ慢性腎炎ヷ糖尿病ヷ肝炎ヷ結核ヷ 性病ヷ 病気 う 病 ヷそ ㆂ そ い 頃 頃 ヷ現 治療中
け 内服薬
今ま 心理的 あ い 精神的 問題 カウンセラヸや精神科 ま 心療内科 相談 あ ま 。
1 い 2 いいえ
利用 い 制度 あ ○ け 下 い→ 自立支援 療 手帳 身体ヷ療育ヷ精神保健
