様式第 号 第 条関係
成 月 日 石鎚山系連携事業協議会
会長 出口 岳人 殿
住 所 事業者
表者氏 ㊞
参 加 表 明 書
プ ポ ザ 方式 よ 提案書 募集 つい 必要書類を添え 参加 希望を表明しま す お 地方自治法施行 第 167 条 4第 1 項 第 167 条 11第 1 項 おい 準用す 場合 含 規定 当し い者 あ こ 及び添付書類 載事項 事実 相違 い こ を誓約します
業務 石鎚山系及び石鎚山系周辺地域 入込客等動向調査委 業務
連絡先 所 属 氏 電 番号 ＦＡＸ番号
電子メー アド ス
実施体制 つい
調査を行う 実施体制 つい 図示し く さい
類 似 業 務 受 実 績 表
提案者
成 月 日時点 実績を 入す こ
業務 実施期間 契約 相手方 業務 概要
※ 政府官公庁 契約実績 つい 優先し 載し く さい
様式第 号 第 条関係
営 業 所 表
営 業 所
称 所 在 地 電 番号及びＦＡＸ
主 営業所
理人を置く営業所
様式第 号 第 条関係
成 月 日
石鎚山系連携事業協議会 会長 出口 岳人 殿
住 所 事業者
表者氏 ㊞
委 任 状
私 次 者を 理人 認 権限を委任します
受任者 所 在 地 役 職 氏
委任事項 受任者使用印鑑
業務 係 次 権限
入札及び見積 関す こ 契約 締結 関す こ 契約 履行 関す こ
金 請求及び受領 関す こ 復 理人 選任 関す こ 前各号 付帯す 一切 こ
グ ープ届出書
成 月 日 石鎚山系連携事業協議会 会長 出口 岳人 殿
石鎚山系及び石鎚山系周辺地域 入込客等動向調査委 業務 を共 実施
す グ ープを結成し 届出します
お こ 届出書及び添付書類 すべ 載事項 事実 相違 いこ を誓 約します
1 グ ープ 称 グ ープ 2 構成員 表者を含
所 在 地
商号ま 称
表 者 印
所 在 地
商号ま 称
表 者 印 3 グ ープ 表者
全構成員 次 グ ープ 表者を 理人 定 当グ ープが存続
す 間 プ ポーザ 参加申請 見積 契約締結 契約金 請求受領及びそ 他契約履行 関す 一切 件 関す 権限を委任します
所 在 地
商号ま 称
表 者 印
