様式第７号（第９条関係）
朝霞市創エネ・省エネ設備設置費補助事業実績報告書
年 月 日 朝霞市長 宛て
申請者 住 所
氏 名 印 電話番号
年 月 日付 第 号で補助金の交付決定を受けた創エネ・省エネ設 備設置費補助事業が完了したので、朝霞市創エネ・省エネ設備設置費補助金交付要綱第９ 条の規定により、関係書類を添えて次のとおり報告します。
１ 設置内容
設置した住宅 １ 既存住宅 ・ ２ 集合住宅（管理組合・借家人） 設置に要した費用 円 （消費税額を含
む。） 設置工事完了日 年 月 日
設置した省エネ設備 ※右枠の該当する設備の 欄に○を記入してくだ さい。
設置設備 補助決定額（千円未満切捨
て） 住宅用太陽光発電システム（小数点第３位を切捨て） ｋ W×3.5 万円 ※上限（個人10万円・管理組合50万 円）
円
家庭用燃料電池（エネファーム）定額5万円 円 定置用リチウムイオン蓄電池 定額10万円 円 雨水貯留槽設置費 円
※設置工事費の１/２ 上限（個人2万円・管理組合10万 円）
円
補助金交付決定額 円 添付書類
□省エネ設備設置事業計画書 □設置費に係る領収書（原本と写し）※原本は返却します。
□省エネ設備の設置が確認できる書類（保証書、出荷証明書等）
□設備設置後の建物全景・設置場所の写真（日付入り）
□電力会社との系統連系に伴う電力受給契約を示す書類の写し（太陽光発電システム設置時）
２ 振込先
金
融 機 関 名
銀行・農協
信用金庫 本店・支店
預金種目 口座番号
フリガナ
