第６号様式 第 条関係
新生児聴覚検査受診費償還払い助成金申請書
月 日 霧島市長 様
申請者 住所
氏名 ○印 電話番号
受診者 続柄
霧島市妊婦・乳幼児健康診査事業実施要綱第 条 規定 よ 関係書類を添え 新生児聴覚検査 受診
費 助成金を下記 お 申請します
記
受 診 児
フリガナ キリシマ タロウ
生 月日 成30 4月5日
氏名
住所 電話番号
実施
医療機関
医療機関名 霧島産婦人科
所在地 長崎県長崎市●●
種別 検査日 検査結果 検査費用
初回検査 成30 4月 8日 異常 し ・ 要再検 5,250円
確認検査 月 日 異常 し ・ 要精密検査 円
※対象 検査 自動聴性脳幹 応 自動 Ｒ また 耳音響放射 Ｏ Ｅ 限 ます
※確認検査 初回検査 要再検 Refer った場合 実施したも 限 ます
添付書類
聴覚検査を受けた医療機関発行 領 書 診療明細書 写し 検査結果 記載さ た新生児聴覚検査受診 結果 票
母子健康手帳 新生児聴覚検査 結果 確認 も 写し
霧島 花子
霧島市国分中央三丁目45-1
090－●●●●―△△△△
霧島 太郎
母
霧島市国分中央三丁目45-1 090－●●●●
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