様式第 号
働
や
い職場
たの極
認証申請書
年 月 日
宮崎県知事 殿
申請者
ふ
企業 事業所
ふ
表者職 氏 印
働 や い職場 たの極 認証制度実施要綱第 条の規定 基 下記のと
申請しま
記
■概要
所 在 地
連 絡 先
部署 役職 氏
連絡先 TEL
FAX E-mail
ＨＰア ス
業 種
い ○
建設業 不動産業 製造業 運輸業
通信業 卸 小売業 金融 保険業 医療
福祉 10 教育 学習支援業 11 飲食サ ビス業
12 情報サ ビス業 13 サ ビス業 14 その他
労働者数
職員等を含む
人
人
男 性 人 内 ア イ 人
女 性 人 内 ア イ 人
備 考 両立応援宣言事業所登録番号 号
※ 審査票 様式 号 役員 簿 様式第 号 法 違反等 い の照会等の 意書 様式第
