戸籍
関す
証明書交付請求書
あ 先 中央区長
窓口 来 方 本人確認を せ い す 本人を証明 を窓口 提示し く い 運転免許証 パスポ 写真付 住基 そ 他 注意事項 裏 面を 覧く い
：
証明 必要 す 成 暻 日請求
本 籍 中央区 目 番地 番 筆頭者
リ
生 暻日
明 大 昭 西暦
氏 暻 日
何 必要 す ○をつけ 通数を記入し く い
戸籍全部事項証明書 戸籍謄本 円 通
戸籍個人事項証明書 戸籍抄本 円 通
戸籍 部事項証明書 出生 婚姻 離婚 死亡 転籍 父母 氏 そ 他 円 通 戸籍記載事項証明書 出生 婚姻 離婚 死亡 転籍 父母 氏 そ 他
項目
項目 円
コン ュ タ化 い戸籍 通
除籍全部事項証明書 除籍謄本 ７ 円 通
除籍個人事項証明書 除籍抄本 ７ 円 通
除籍 部事項証明書 出生 婚姻 離婚 死亡 転籍 父母 氏 そ 他 ７ 円 通 除籍記載事項証明書 出生 婚姻 離婚 死亡 転籍 父母 氏 そ 他
項目
項目 円
コン ュ タ化 い戸籍 通
改製原戸籍謄本 成 昭和 ７ 円 通
改製原戸籍抄本 成 昭和 ７ 円 通
戸籍 附票 全部 個人 円 通
身分証明書 円 通
受理証明書 成 暻 日 届 円 通
届書記載事項証明書 成 暻 日 届 円 通
不在籍証明書 円 通
そ 他 告知書 行政証明 通
窓口 来 方 使う方 窓口 来 方 違う場合 記入 願いし す
氏
印 氏
窓口 来 方 関係
住 所 住 所
電話 － － 電話 － －
生 暻日 明 大 昭 西暦 暻 日 生 暻日 明 大 昭 西暦 暻 日
戸籍 記載 い 方 関係
□本人 □配偶者 □父母 □子 □孫 □ 籍者 □ 配偶者 子
□代理人 そ 他 委任状 暼 無
請求 理 由
□ 公的 金 申請 国民 厚生 共済 そ 他 事務処理欄
□免許証 □パスポ
□ 相続 死亡 □住基 写真付
出生～死亡 死亡時 そ 他 □そ 他
□ パスポ 申請
□ そ 他 具体的 書い く い
暼料 通 円 無料 通
受付 作成 確認
リ
本 人 確 認
請 求 当 注 意 事 項 ． 本人確認資料 い
窓口 来 方 い 本人 あ を確認 書類 提示 必要
． 権限確認書類 い
窓口 来 方 請求者 代理人 使者 あ 場合 代理権限 使者 権限を証明 書類 必要
． 押印 要否 い
交付請求書 窓口 来 方 署名 記名押印 必要
． 戸籍個人事項証明 い
戸籍 記載 い 方全員 く 一部 方 い 証明 必要 場合 そ 方 個人事項証明を 利用く い
． 戸籍一部事項証明 い
戸籍 記載 い 事項 う 一部 事項 い 証明 足 場合 戸籍一部事項証明を 利用く い
． 請求 理由 記載 い 本人等以外 方 請求 場合 権利 行使・義務 履行 請求 場合
権利・義務 発生原因 容 そ 権利行使 義務履行 戸籍 記載事項 確認を必要 理由を詳細 記載し く い
国 地方公共団体 機関 提出 場合
戸籍謄本等を提出 国 地方公共団体名を記載し く い そ 機関へ提出を必要 理由 記載し く い
そ 他 理由 請求 場合
戸籍 記載事項 利用目的 方法 そ 利用を必要 理由を記載 し く い
． 資料 提供 い
請求書 記載 容 請求 理由 明 い場合 資料 提供を求 あ
． 罰則
偽 そ 他不正 手段 戸籍証明書等 交付を受け 者 刑罰 万 以下 罰金 科
