〒 441 - 16」4
℡ 連絡先 05」6-○○-××××
続 柄 学
。新学 )
1 本人
2 妻
3 子 生
4 子 生
5 父
6
7
8 第 号様式
就 学 援 助 費 受 給 申 請 書 兼 世 帯 票
成 月 日
新 城 市 教 育 委 員 会
様
申 請 者 住所 新城市 長篠字下 筬 番地 保 護 者 氏名 新 城 太 郎 印
就学援助費 支給 受け い 児童扶養手当証書等必要書類 添え 申請します
氏 名 生 月日 職業又 在学校名
新城 花子 Ｓ○○.○.○ 主婦
新城 一郎 Ｈ○○.○.○ ○○中学校 新城 郎 Ｈ○○.○.○ ○○小学校
新城 吾郎 Ｓ○○.○.○ 無職
申請理由 該当す 番号に○印 付け く さい 生活保護 受け い
生活保護が停止又 廃止さ
家
庭
状
況
本 人 ＝ 保 護 者
含 む
新城 太郎 Ｓ○○.○.○ 会社員
市民税が非課税又 減免さ ※ 税務課交付 課税所得証明書 添付 個人 業税又 固定資産税が減免さ
国民 金保険料 免除又 国民健康保険料が減免さ
児童扶養手当が支給さ ※ 児童扶養手当証書 添付 世帯更生貸付 受け
世帯 総所得が生活保護基準 1.」倍以下 そ 他 具体的に記入し く さい
振込先 .就学先.下記口座へ振学校長へ就学援助費に関す込 下さい 一切 権限 委任します
振込口座
金融機関名 銀行信金
組合 店 預金種別 普通 当座 口座番号
フリガナ 口座名義人
保護者 住所・氏 ・連絡
先 携帯番号可 を記入し
前 横 押印く さい
世帯全員 氏 ・申請者 間柄・生 月日等を記入
く さい
世帯 も 居をし い 方 記入対象 ます
該当す 理由 番号 ○を付け
く さい
※生活困窮 番 当 世帯
全員 総所得 定を行います
そ 為 成 月 日以降
市内へ転入さ 方 転入前住
所地 発行さ 所得証明書 必
要 ます
振込先 ．を選択し 口座を記入く さい 指定さ
保護者様 口座 支給さ ます 支給時期 三回
月 月４月 ます
．を選ば ． 時期 学校 口座へ市
扶助 支給さ ます 学校 保護者様へ 支給
方法 各学校 っ 異 ます
