様式第 号 提出用 市 村 用 医療機関 用
治 大正 昭和 成 日生
病 I コ ド 重度 つ つい
主た 精神障害
I コ ド
従た 精神障害 情動及び行動 障害又 不安及び不穏
状態 あ 計 的 つ集中的 通院
身体合併症 医療 し 行う必要性
無 発病 現在
病 等
現在 病状 状態像等 当 項目 全 ○ 囲 こ
抑鬱状態 精神作用物質 乱用 依存等
思考 運動抑制 易刺激性 興奮 アルコ ル 覚醒剤 機溶剤
憂鬱気分 そ 他 そ 他
そう状態 ア 乱用 イ 依存 残遺性 遅発性精神病性障害
行為心迫 多弁 感情高 易刺激性 そ 他
そ 他 知能 記憶 学習 注意 障害
幻覚妄想状態 知的障害 精神遅滞
幻覚 妄想 そ 他 ア 軽度 イ 中等度 重度
こ
精神運動興奮 迷 状態 認知症
こ
興奮 迷 拒絶 そ 他
統合失調症等残遺状態 そ 他 記憶障害
自閉 感情 板化 意欲 減退 そ 他 学習 困
情動 行動 障害 ア 読 イ 書 算数 そ 他
爆発性 暴力 衝動行為 多動 食行動 異常 遂行機能障害 注意障害
チッ 汚言 そ 他 そ 他
不安 不穏状態 広汎性発達障害関連症状
強度 不安 恐怖感 強迫体験 相互的 社会関係 質的障害
心的外傷 関連 症状 解 転 症状 コ ュニ ション パタ ン け 質的障害
そ 他 限定した常 的 反復的 関心 活動
発作等 けい 意識障害 そ 他
発作 意識障害 そ 他 そ 他
現在 病状 状態像等 具体的程度 症状 検査所見等
障害者自立支援法 規定 障害福祉サ ビス等 現在 利用状況
自立訓練 生活訓練 共 生活援助 ル ホ 共 生活 護 アホ 居宅 護 ホ ル 訪問指導 そ 他 障害福祉サ ビス 等
現在 治療内容
投薬内容 自立支援医療費 精神通院医療 対象 投薬内容 記載 こ
精神療法等
訪問 護指示 無 無 精神科デイ ア利用 無 無
後 治療方針 チ ッ した場合 計 的 つ集中的 通院医療 し 行う必要性 つい 具体的 記載 こ
医師 略 チ ッ した場合 次 い チ ッ し 必要事項 記載 こ
精神保健指定医 指定医番号
精神医療従事 数 ※ 以上 従事経験 こ 必要
上記 診断し 日
医療機関 所 在 地 診療担当科
称 医師氏 自署 た 記 押印
電 番号
イ 中等度 重度 定発病時期 頃
男 女
病 欄 Ｉ コ ド ～ ９ 以外 場合 チ ッ こ I コ ド 右
病 対応 ～ ９９ G い
記載 こ
判定会議
意 見 要 否 氏
住 所
定発病 発病 状況 治療 経過等
記載 こ
ア 軽度
