○○○（施設名）
関係
※発災時は、上記の方の中で一番早くお迎えに来ていただけた方に児童を引き渡します。
※発災時に、上記の名簿の方々の間で連絡が取れない場合は、名簿に記載された方全員がお迎えに来てください。 ※必ず、相手方のご了承を得て記入してください。
※この名簿に記載されている方に児童を引き渡すのは、発災時等の非常時だけです。 ※このリストは当該年度のみの使用とし、当該年度終了後廃棄いたします。
※このリストの記載事項に変更があった場合は、速やかに届出し直してください。 ※このリストは避難場所に持ち出しをする場合があります。
○○○（施設名）
年生
（提出用）
父 母
自宅
関係
太枠内の網掛けの内容をご記入ください。
※欄は、学童クラブ・きっずクラブで使用しますので記入しないでください。
平成30年度 災害時引取者リスト
平成30年度 災害時引取者リスト
平成30年度 災害時引取者リスト
平成30年度 災害時引取者リスト
児 童 名
住 所 東京都江東区
電話番号 父：携帯 母：携帯
引取者名簿（保護者以外の方）
①
フリガナ 引 取 者
※
②
フリガナ 引取時間
※
③
フリガナ 避 難 先
※
（家庭保存用）
平成30年度 災害時引取者リスト
平成30年度 災害時引取者リスト
平成30年度 災害時引取者リスト
平成30年度 災害時引取者リスト
児 童 名
引取者名簿（保護者以外の方）
拠点避難所： ○○○○
広域避難場所： ○○○○
避難場所に避難する場合は、必ず各施設の入口 付近に掲示します。
①
フリガナ
②
フリガナ
③
フリガナ
（キリトリセン） （キリトリセン） （キリトリセン） （キリトリセン）
