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第五十三号様式（第十条の十関係）（Ａ４）
建築基準適合判定資格者登録事項変更申請書
登録事項に下記のとおり変更がありましたので、建築基準法第77条の60の規定により申請します。
平成 年 月 日
国土交通省
九州地方整備局長 殿
〒 申請者住所 氏 名 （署 名） 登録番号 第 号
記 １.変更
登 録 事 項 変 更 変更年月日
ふ り
氏 がな 名
住 所 〒 〒
性 別 本 籍 地 勤務先の名称
勤務先の所在地 〒 〒
登録証の訂正 有・無（該当するものを○で囲む） 備 考
２.変更の理由
収入印紙貼付欄 （消印してはならない。）
備考１ 登録証の訂正を受けない場合には、収入印紙は、貼らないこと。
２ 本籍地及び氏名の変更を申請する場合には、戸籍謄本又は戸籍抄本を添付すること。 ３ 登録証の訂正を受ける場合には、当該登録証を添付すること。
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