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様式第１０号（第１１条関係）
平成 年 月 日
観音寺市長 白川 晴司 宛て
住 所 届出者 （ふりがな）
氏 名 電 話 （ ）
申 請 区 分 使用 （ 開始 ・ 再開 ・ 休止 ・ 廃止 ）
設 置 場 所 観音寺市
開始等の年月日 平成 年 月 日
使 用 水 の 種 類 水道水 井戸水 水道井戸併用 その他（ ）
使 用 目 的 家庭用 営業用 工場 病院 公衆浴場 その他（ ）
使 用 人 員 人
便 所 浴 そ う 大便器 個 小便器 個 兼用便器 個 浴そう
１月予定排水量 ｔ
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