様式第３の４
特定粉じん排出等作業実施届出書
年 月 日 府 中 市 長
届出者 印
（氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名） 電話番号
特定粉じん排出等作業を実施するので、大気汚染防止法第18 条の15 第１項（第2項）の規定 により、次のとおり届け出ます。
特 定 工 事 の 場 所
（ 特定工事の名称） 特定工事を施工する者の氏名
又は名称及び住所並びに法人 にあつては、その代表者の氏名
特定粉じん排出等作業の種類
大気汚染防止法施行規則別表第７
１の項 建築物等の解体作業（次項又は３ の項を除く）
２の項 建築物等の解体作業のうち、石綿を含有する断熱材、保温材 又は耐火被覆材を除去する作業（掻き落とし、切断、又は破砕 以外の方法で特定建築材料を除去するもの）（ 次項を除く） ３の項 特定建築材料の事前除去が著しく困難な解体作業
４の項 改造・補修作業 （件）
特定粉じん排出等作業の実施 の期間
自 平成 年 月 日
至 平成 年 月 日 ※※ 整理番号 受理年月日
特 定 建 築 材 料 の 種 類
１ 吹付け石綿
２ 石綿を含有する断熱材 ３ 石綿を含有する保温材 ４ 石綿を含有する耐火被覆材
※ 審査結果
特 定 建 築 材 料 の 使 用 箇 所 見取図のとおり。 特 定 建 築 材 料 の 使 用 面 積 ㎡ 特定粉じん排出等作業の方法 別紙のとおり。
参 考 事 項
特定粉じん排出等作業の 対象となる建築物等の概 要
建築物（耐火・準耐火・その 他）
延べ面積 ㎡ （ 階 建）
※ 備 考
その他工作物 特定工事を施工する者の
現場責任者の氏名及び連
絡場所 電話番号
下請負人が特定粉じん排 出等作業を実施する場合 の当該下請負人の現場責 任者の氏名及び連絡場所
電話番号
備考 １ 特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の部分の見取図を添付すること。見取 図は、主要寸法及び特定建築材料の使用箇所を記入すること。
２ 参考事項の欄に掲げる事項は必須の記載事項ではないが、同欄に所定の事項を記載 した場合は、同欄をもつて、大気汚染防止法施行規則第10 条の４第２項第１号に規 定する事項のうち特定粉じん排出等作業の対象となる建築物の概要及び同項第３号 及び第４号に規定する事項を記載した書類と見なす。
３ ※ 印の欄には、記載しないこと。
４ 届出書、見取図及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日 本工業規格Ａ４ とすること。
別紙
特定粉じん排出等作業の方法
特 定 建 築 材 料 の 処 理 方 法 除去・囲い込み・封じ込め・その他
集 じ ん ・ 排 気 装 置
機 種 ・ 型 式 ・ 設 置 数
排 気 能 力 （㎥／min）
（ １ 時 間 当 た り 換 気 回 数 回 ）
使用するフィルタの種類及 びその集じん効率（％）
使用する資材及びその種類
その他の特定粉じんの排出又は 飛散の抑制方法
備考 １ 本様式は、特定粉じん排出等作業ごとに作成すること。
２ 使用する資材及びその種類の欄には、湿潤剤・固化剤等の薬液、隔離用のシート・接 着テープ等の特定粉じん排出等作業に使用する資材及びその種類を記載すること。 ３ その他の特定粉じんの排出又は飛散の抑制方法の欄には、大気汚染防止法施行規則
別表第７ に規定する「同等以上の効果を有する措置」の内容、散水の方法、囲い込み 又は封じ込めの方法等を記載すること。
