全文
館長 副館長 事務部長 情報サービス課長 専門員 貴重書係長 係員
様式⑬
平成 年 月 日 東北大学附属図書館長 殿
（申請者）
所 属： 職名等： 氏 名： 印 連絡先住所： 電 話： 下記のとおり、貴館所蔵資料を撮影し、また掲載・出版（影印版・翻刻版・復刻版、一部掲載）したいので、 許可願います。
記 1．目 的
2．資 料 名
3．掲載・出版書名
4．掲載・出版書の編著者
5．掲載・出版社
6．掲載・出版予定日
平成 年 月 日 7．出版部数
部 8．撮影希望日時
平成 年 月 日（ ） 時～ ９．その他参考となる事項
注）該当資料が貴重図書に該当する場合は、⑫‐3に準じ、本学の教官（専任講師）以上等を保証人とすること。
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