施設外就労実施報告書
成 年 月 日
あ 先
静 岡 市 長
報告者
所 在 地 静岡市●●区●● 番地 事 業 所 名 社会福祉法人●●会 ●●園 事 業 所 番 号 2210000000
役職 代表者名 管理者 静岡 葵 印
施設外就労 実績 い 以 お 報告します
サ ビス種類名 就労移行支援
施設外就労企業名
及び所在地
●●工業 株式会社 静岡工場
静岡市葵区追手 －
契約期間 成 月 日 ～ 成 月 日
受注作業内容 プラモ ル製品 外観検査 品質検査 金型洗浄 コン 洗浄 箱詰 包
対 象 月 成 月分
利用者名等 注
利用者 受 給 者 証
番 号 施設外就労した日付
当月 日数
氏名 支給量
清水 保 日 0011111111 7～11 14～18 22 日 安倍 日 0022222222 7～11 14～18 22 日 石田 駿 日 0033333333 7～11 14～18 日 他市利用者 日 0044444444 7～11 14～18 22 日
日 日
配置職員名 注 芹沢 花子
備 考
添付書類：該当す 利用者 確認印があ 実績記録票(写し)
注1 １ユニットあた 最低定員 ３人以 す
注2 職員 施設 職員配置基準以 １ユニット 配置 い
※ 報告書 施設外就労をお た翌月１５日ま 静岡市保健福祉子 も局
福祉部障害者福祉課へ添付書類 も 提出す も す
載例
本様式 ユ ッ
作成 く い
管 理 者 之
印
他市利用者 氏名 記載しない。
様式 6
成
月分
就労移行支援提供実績記録票
2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
受給者証
番 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 支給決定障害者氏名
葵 太一郎
1 火 9:00 17:00
事業所番号
2 水 9:00 17:00 3 木 9:00 17:00
施設外就労 施設外就労実施報告書添付
7 月 9:30 16:00 施設外就労 施設外就労実施報告書添付
8 火 9:30 16:00
11 金 9:30 16:00 施設外就労 施設外就労実施報告書添付
14 月 9:00 17:00
17 木 9:00 17:00 18 金 9:00 17:00
日報あ
25 金 1
24 木 1
合 計
回
回
施設外支援事業者及び
そ 事業所
○ ○ 園
契約支給量
日 ／ 月
日 付
曜 日
サ ビス提供実績
利用者
確認印 備考
サ ビス提供
状況 開始時間 終了時間
訪問支援特別加算 食事提 供 加算
施設外 支援
時間数
5 土 9:00 17:00 4 金 9:00 17:00
施設外就労 施設外就労実施報告書添付
10 木 9:30 16:00 施設外就労 施設外就労実施報告書添付
9 水 9:30 16:00
16 水 欠席
15 火 9:00 17:00
1 日報あ
23 水 1 日報あ
22 火
日報あ
初期加算 利用開始日 日目 当月算定日数
1 日報あ
29 火 9:00 17:00 26 土
枚中 枚 当月
5
日累計
15
日 8 日葵
葵
葵
葵
葵
葵
葵
葵
葵
葵
葵
葵
葵
葵
葵
葵
葵
葵
葵
葵
葵
施設外就労実施報告書
利用者が確認印
押し 実績記録票 写し 添付し く さい
施設外就労 実施し 日 備考欄
施設外就労
施設外就労実施報告書添付
記載し く さい
こ 欄 施設外就労
使いませ
施設外支援 実施日 入力す 欄 す
施設外支援 実施し 場合 入力上 注意点
ｻｰﾋﾞｽ提供 開始 終了時間 記載し い 備考欄 日報あ 記載 施設外支援 欄 1 記載 ※施設外支援 実施 よ 加算 い 当月 累計 日数 記載し 実施上限日数 原則 し 間180日 管理す
参照
施設外支援
実施し 場合
注意事項
※以 成21 3月31日 発第0331006号 厚生労働省社会 援護局 害保健福祉部 害福祉課長通知
就労移行支援事業 就労 支援事業 型 型 け 留意事項 い 抜粋
施設外就労 最低定員及び 限
施設外就労 ユ ッ あ 最低定員 人以 施設外就労 総数 い 利用定員 100分 70以
ま 施設外就労 就労 い 利用者 い 月 利用日数 う 最低 日 事業所 い 訓練目標 対 成度 評価等を行う
職員 配置
施設外就労を行う場合 施設外就労をユ ッ い ユ ッ あ 利用者数 対 人員配置 最低 基準 又 報酬算定 必要 人数 常勤換算方法 職員を配置
事業所 い 施設外就労を行う者を除い 利用者 人数 対 人員配置 最 低 基準 又 報酬算定 必要 人数 常勤換算方法 職員を配置
利用定員 扱
施設外就労 就労 い 者 同数 者を主 事業所 利用者 新 入 可能 あ
報酬 適用 価 い
報酬 適用 価 い 主 事業所 利用定員 基 く報酬 価を適用
そ 他
施設外就労先 企業 請 作業 関 契約を締結 契約締結
以 留意
ア 請 契約 中 作業 完成 い 政 及び法律 べ 責任 事業所を運営
法人 う あ 明確 い
イ 施設外就労先 事業所を運営 法人 支払わ 報酬 完成 作業 容 応
算定 あ
ウ 施設外就労先 企業 作業 要 機 設備等を借 入 場合 賃貸借契約又 使用賃借契約 締結 い ま 施設外就労先 企業 作業 要 材料等 供 給を け 場合 代金 支払い等 必要 事項 い 明確 定 を置く
請け 作業 い 利用者 対 必要 指導等 施設外就労先 企業 く 事 業所 行う
ア 事業所 請け 作業を施設外就労先 企業 独立 行い 利用者 対 指導等 い 事業所 自 行う
イ 事業所 請け 作業 い 利用者 施設外就労先 企業 従業員 共同 処理 い い
利用者 事業所 関係 事業所 施設 行わ 作業 場合 同様 あ
施設 運営規程 施設外就労 い 明 当該就労 い 規則を設け 対象 者 事前 個別支援計 規定 ま 訓練目標 対 成度 評価等を行 結果 必要 認 場合 施設外就労 目標そ 他個別支援計 容 見直 を行う
事業所 施設外就労 関 実績を毎月 報酬請求 併せ 提出 施設外就労 随行 支援員 業務
施設外就労 随行 支援員 就労先企業等 協力を得 以 業務を行う ア 事業 対象 害者 作業程度 意向 能力等 状況把握
イ 委 企業 選定及び委 企業 け 作業 実施 向け 調整 ウ 作業指導等 対象者 施設外支援を行う 必要 支援 エ 施設外支援 い ウ ウ 蓄積及び提供
委 先企業や対象者 家族 連携 そ 他 以外 必要 業務 関係機関 連携
