誓約欄 は、開 名称」
保険医療機
開設者
標榜し
役員
上記のと 条第１項の また、同
平成×× 平成×× 平成×× 平成××
福 岡 の「住所」 設者欄の「 と一致しま
機関
医療
氏
している診
の氏名及び
おり、難 規定によ 法第１４
年 年年
年 ×××月×月月月
県 知 事 及び「氏名 住所」及び す。
名称
所在地
機関コー
住所
名又は名称
療科名
び職名
病の患者に る指定医療 条第２項の
××××日日日日
殿
又は名称」 「氏名又は
指定医療
(病院
○○○○○○○○
〒 〒 〒 〒８１８１８１８１
福岡福岡福岡福岡
（電話 （電話 （電話 （電話
ド ××××××××
〒 〒 〒 〒８１８１８１８１
福岡 福岡福岡 福岡
医療 医療 医療 医療
□□ □□ □□ □□
対する医 機関とし 規定のい
開 住 氏 名
申請書
」 は
機関指定
又は診療
○ ○ ○
○診療所診療所診療所診療所
２ ２２
２－－－－８５７８５７８５７８５７
県福岡市 県福岡市 県福岡市 県福岡市
番号： 番号： 番号： 番号：００００ ×××× ×××× ×××× ××××
０ ００
０－－－－００００００００００００ 県福岡市中
県福岡市中県福岡市中
県福岡市中
法人 法人 法人 法人 ●●●●
□ □ □ □科科科科
療等に関す て指定され ずれにも該
設
又 は 名 称 の裏面を御
法人
申請書
所)
７ ７ ７ ７
博多区東公 博多区東公博多区東公 博多区東公
９２－６４ ９２－６４９２－６４ ９２－６４ ×
×× ×
１ １ １ １
央区天神▲ 央区天神▲ 央区天神▲ 央区天神▲
●会 ●会●会 ●会
（
る法律（ たく申請 当しない
者
所 福岡県福岡県福岡県福岡県 医療法医療法医療法医療法 覧ください
の場合は法
園×番× 園×番× 園×番× 園×番×
－××× －××× －××× －×××
番▲ 番▲ 番▲ 番▲号号号号
別紙１）
平成２６年 する。 ことを誓約
福岡市 福岡市 福岡市 福岡市中央区中央区中央区中央区
人 人 人
人 ●●会●●会●●会●●会 。
人印を押し 号 号 号 号
× × ×
×
法律第５
する。
区天神▲ 区天神▲区天神▲ 区天神▲番番番番▲▲▲▲
会 会会
会
てください 〇開設者 法人の を記載 じる） 〇開設者 開設者 記載
０号）第１
号 号 号 号
印
。
が法人の場 所在地及び （法人登記
が個人の場 の住所、氏
））））
１４ 合
名称 に準
誓約欄 は、開 名称」
保険薬局
開設者
役員
上記のと 条第１項の また、同
平成×× 平成×× 平成×× 平成××
福 岡 の「住所」 設者欄の「 と一致しま
局
薬
氏
の氏名及び
おり、難 規定によ 法第１４
年 年年
年 ×月×月×月×月
県 知 事 及び「氏名 住所」及び す。
名称
所在地
局コード
住所
名又は名称
び職名
病の患者に る指定医療 条第２項の
×日×日×日×日
殿
又は名称」 「氏名又は
指定医療
○○ ○○ ○○ ○○
〒８１ 〒８１ 〒８１ 〒８１
福岡福岡福岡福岡
（電話 （電話 （電話 （電話 ×× ×××× ××
〒８１ 〒８１ 〒８１ 〒８１ 福岡 福岡福岡 福岡
医療 医療 医療 医療
対する医 機関とし 規定のい
開 住 氏 名
申請書
」 は
機関指定
(薬局)
○薬局 ○薬局 ○薬局 ○薬局
２－８５７ ２－８５７２－８５７ ２－８５７
県福岡市 県福岡市 県福岡市 県福岡市
番号：０ 番号：０ 番号：０ 番号：０ ×××× ×××××××× ××××
０ ００
０－－－－００００００００００００ 県福岡市中
県福岡市中県福岡市中
県福岡市中
法人 法人 法人 法人 ●●●●
療等に関す て指定され ずれにも該
設
又 は 名 称 の裏面を御
法人の
申請書
７ ７ ７ ７
博多区東公 博多区東公博多区東公 博多区東公
９２－６４ ９２－６４９２－６４ ９２－６４ ×
× × ×
１ １ １ １
央区天神▲ 央区天神▲ 央区天神▲ 央区天神▲
●会 ●会●会 ●会
（
る法律（ たく申請 当しない
者
所 福岡県福岡県福岡県福岡県
医療法 医療法 医療法 医療法 覧ください
場合は法人
園×番× 園×番× 園×番× 園×番×
－××× －××× －××× －×××
番▲号 番▲号 番▲号 番▲号
別紙１）
平成２６年 する。 ことを誓約
福岡市 福岡市 福岡市 福岡市中央区中央区中央区中央区
人 人 人
人 ●●会●●会●●会●●会 。
人印を押して 号 号 号 号
× × ×
×
法律第５
する。
区天神▲ 区天神▲区天神▲ 区天神▲番番番番▲▲▲▲
会 会会
会
てください 〇開設者 法人の を記載 じる） 〇開設者 開設者
記載
０号）第１
号 号 号 号
印
。
が法人の場 所在地及び （法人登記
が個人の場 の住所、氏
））））
１４ 合 名称 に準
誓 表 の と
指 定 看 護 指 定 サ ー ビ ス 指 定 介 サ ー ビ ス
訪 問 ス テ ー シ
役 員 及 び 訪問看護ｽ は介護保険
上記のと 条第１項の また、同
平成××平成××平成××平成××
福 岡 約欄の「所 者」は、事
所在地」、「
一致します
訪 問 事 業 者
居 宅 ス 事 業 者 護 予 防 ス 事 業 者
看 護 シ ョ ン 等
の 氏 名 職 名 ﾃｰｼｮﾝｺｰﾄﾞ
事業者番
おり、難 規定によ 法第１４
年 年年
年 ×月×月×月×月
県 知 事
在地」、「名
業者欄の「 名称」及び
。
主た の 所 代 表 者
所
又 号
病の患者に る指定医療 条第２項の
×日×日×日×日
殿
称」及び「 主たる事務 「代表者氏
指定医療
(指定訪
名称 る事務所
在 地
住所
氏名
名称
在地
対する医 機関とし 規定のい
指 定 指 定 指定
申請書の
事業 代
所 名」
機関指定
問看護事
株式会 株式会 株式会 株式会
〒８１０ 〒８１０ 〒８１０ 〒８１０
福岡県 福岡県 福岡県 福岡県 福岡県 福岡県 福岡県 福岡県
△△ △△ △△ △△
○○○○○○○○○○○○
〒８１２ 〒８１２ 〒８１２ 〒８１２
福岡県福岡県福岡県福岡県 （電話番 （電話番 （電話番 （電話番
療等に関す て指定され ずれにも該
訪 問 看 居 宅 サ ー 介護予防サ
所在地 名 称 代表者
裏面を御覧
者が法人の
申請書
業者等)
社●●● 社●●● 社●●● 社●●●
－ － －
－０００１０００１０００１０００１
福岡市中央 福岡市中央 福岡市中央 福岡市中央 福岡市早良 福岡市早良 福岡市早良 福岡市早良
△△ △△ △△ △△
訪問看護ス 訪問看護ス 訪問看護ス 訪問看護ス
－８５７７ －８５７７ －８５７７ －８５７７
福岡市博多 福岡市博多 福岡市博多 福岡市博多 号：０９２ 号：０９２ 号：０９２ 号：０９２
（別紙
る法律（ たく申請 当しない
護 事 業 ビ ス 事 業
ービス事
福岡県福岡市 福岡県福岡市 福岡県福岡市 福岡県福岡市
株式会社● 株式会社● 株式会社● 株式会社● △△
△△ △△
△△ △△△△△△△△
ください。
の場合は法人
央区天神▲ 央区天神▲央区天神▲ 央区天神▲ 良区西新 良区西新 良区西新 良区西新××××
ステーショ ステーショ ステーショ ステーショ
多区東公園 多区東公園多区東公園 多区東公園 ２－６４－ ２－６４－２－６４－ ２－６４－
１）
平成２６年 する。 ことを誓約
者 者 業者
市 市市
市中央区天神中央区天神中央区天神中央区天神
●● ●●●● ●●
。
人印を押して
番▲ 番▲ 番▲ 番▲号号号号 番×号 番×号番×号 番×号
ン ン ン ン
×番×号 ×番×号 ×番×号 ×番×号 ×××× ×××× ×××× ××××
法律第５
する。
▲ ▲ ▲ ▲番番番番▲▲▲▲号号号号
印
てください
０号）第１
。
健康保険法 介護保険法 る指定を受 事業者につ 記載。
１４
（別紙１）
氏 ふり
名 が
福岡 一郎
福岡 二郎
福岡 三郎
福岡 四郎
役員の
申請者
な
郎
郎
郎
郎
全役
氏名及び
（法人）
理
理
理
監
員の記載
職名
名（ 医療医療医療医療
事長
事
事
事
が必要
療法人法人 療法人法人 ●●●●
職 名 ●会 ●会●会
