第６号様式（第８関係）
平成 年 月 日
青森県知事 殿
所 在 地 補助事業者 名 称 代表者職氏名 印
平成２９年度青森県地域の介護等事業者の経営管理連携推進モデル事業完了報告書
このことについて、平成２９年度分について、別紙により、社会福祉法人が行う事業の補助に関する条 例施行規則第１７条の規定により、関係書類を添えて報告します。
記
関係書類
（１）平成２９年度青森県地域の介護等事業者の経営管理連携推進モデル事業費補助金精算書（別紙 ４）
（２）平成２９年度青森県地域の介護等事業者の経営管理連携推進モデル事業収支精算書（別紙５） （３）収支決算（見込）書（抄本）
（別紙４）
平成２９年度青森県地域の介護等事業者の経営管理連携推進モデル事業費補助金精算書
（単位：円） 総事業費
Ａ
収入額
Ｂ
差引額 （Ａ－Ｂ）
Ｃ
補助対象経費 の支出済額
Ｄ
基準額
Ｅ
選定額
Ｆ
県補助金 所 要 額
Ｇ
県補助金 交付決定額
Ｈ
県補助金 受入済額
Ｉ
県補助金 過不足額
Ｊ(Ｇ－Ｉ)
備 考
5,000,00 0
（注）Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記載すること。
（別紙５）
平成２９年度青森県地域の介護等事業者の経営管理連携推進モデル事業収支精算書
年 月 日から 年 月 日 社会福祉法人名
収 入 （単位：円）
科 目 予算額 精算額 増減（△） 明細説明
支 出 （単位：円）
科 目 予算額 精算額 増減（△） 明細説明
報酬 旅費 報償費 需用費 （消耗品費） （印刷製本費） （食糧費） （燃料費） （光熱水費） 使用料 賃借料 役務費
（通信運搬費） （手数料） 委託料 備品購入費
（別紙６）
平成２９年度青森県地域の介護等事業者の経営管理連携推進モデル事業実績書
（ 年 月 日から 年 月 日まで）
社会福祉法人名
実 施 事 業 実 施 期 間 事 業 内 容
地域の介護等事業者の経 営管理連携推進
モデル事業
別紙７
（別紙７）
事 業 報 告 書
１ 介護等事業者にとって参考となる優良な経営・労務管理に係る事例について
２ １の事例を介護等事業者が自らの経営・労務管理改善のために活用する際の導入プロセス、ボトル ネック、導入効果（離職率の改善、職員満足度・顧客満足度の向上等）等について
３ その他、本事業の実施により得られた介護等事業者の経営・労務管理の改善に参考となるもの（事 業実施にあたって作成したマニュアル等）
注１ 実施要綱別添３による事業の実施効果等がわかる資料を添付すること。
注２ 上記１～３の記載内容を満たした資料等の提出をもって、事業報告書に代えることができる。 ・
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