全文
被災物件所在場所 熊谷市宮町 目 番地
被 災 物 件 所 者 熊 谷 直 実
被 災 日 時 成 日
被 災 状 況 自動車 破損 店舗看板 部破損 カーポート 破損
車 両 録 番 号 熊谷△○□ ○□△○
本 証 明 書 使 途 保険 申請
記 実 相違ない 証明 さ よう 願いい し す
成 日
熊谷市長 富 岡 清 あ
被災者住所 熊谷市宮町 目 番地
被災者氏名 熊 谷 直 実 ○
電 話 番 号 －○○○－○○○○
熊 管 証 第 号
記 相違ないこ を証明す
成 日
熊谷市長 富 岡 清
被災状況 わ 写真 コピー
可 を添付し く さい
自 動 車 破 損 場 合
記入
車 検 証 写 し を 添 付し
く さい
日 中 連 絡 取 電話
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