介護保険 要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新・区分変更）
三 原 市 長 様
次のとおり申請します。 申請年月日 年 月 日 申請者氏名
三 原 太 郎
本人との関係 １．家族（子
）２．代行申請代行
事業者名 印
申請者住所
※申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要
〒７２３－○○○○ 電話番号０８４８（６４）□□□□
三原市城町１丁目○○－○○
本 人
住 所 〒７２３－△△△△ 電話番号 ０８４８（６４）△△△△
三原市城町３丁目５－１
フリガナ
ミハラ ハナコ
性別 元号 生年月日 年齢氏 名
三 原 花 子
年 月 日生 歳
前回の要介護 認 定 結 果 等
※前回の結果を記入
要支援１ 要支援２ 要介護1 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 有 効 期 間 ２０年 ４月 １日から２１年 ３月３１日
変更申請理由
※変更申請のときに記入
前回の状態に比べて
（改善・悪化）したため
調査への同席 者
の有無
無 本人のみで可
同席者氏名
三原 太郎
連絡先 ０８４８（６４）□□□□本人との関係（
子
）訪問調査先
※病院・施設等に入院 入所時や住民票と違う住 所のときに記入
住所地・病院（退院予定日21 年 5 月 31 日） ・施設（入所日 年 月 日）・その他（ ） 施設コード（※不明の場合は，市で記入）
電話番号 ０８４８（６４）▲▲▲▲
主 治 医
主治医の氏名
□ □ 次 郎 先 生
医療機関名
△ △ 医院
２号被保険者（４０歳から６４歳の医療保険加入者）のみ①②③を記入してください。
① 医療保険者名 ② 医療保険被保険者証記号番 号
③ 特定疾病名 該当に○（筋萎縮性側索硬化症・後縦靱帯骨化症・骨折を伴う骨粗鬆症・多系統萎縮症・初老期における 認知症・脊髄小脳変性症・脊柱管狭窄症・早老症・糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜 症・脳血管疾患・パーキンソン病関連疾患・閉塞性動脈硬化症・関節リウマチ・慢性閉塞性肺疾患・両側の
記載例
○ ○ 病院
自 宅 で 調 査 を 行 う 場 合 は 記 入 不 要 です。
市町村コード
３ ４ ２ ０ ４
被保険者番号
０ ０ ０ １ ２
０ ３ ４ ５ ６
※
太 枠
の 中
を ご
記 入
く だ
さ い
。
本人が申請 する場合は 記入不要です。
携帯電話な ど，連絡がと りやすい連絡 先を記入して ください。
記入不要
被保険者 番号をご 記入くだ さい。
２ 1
男
２ 1 明治2 大正
3 昭和
１ ０ １ ０ １ ０ ８ ８
本人の日頃 の様子がわ かる方の同 席をお願い します。
膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症・がん末期）
介護サービス計画または介護予防サービス計画を作成するために必要があるときは、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容 、 介護認定審査会による判定結果・意見、および主治医意見書を三原市から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サー ビス事業者もしくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師または認定調査に従事した調査員に提示することに同意 します。
本 人 氏
名
三 原 花 子
代筆者氏
名
三 原 太 郎
住 所 三原市城町１丁目○○－○○ 本人との関
係
子
40 ～ 64 歳 の
方のみ記入 してください。
入力確認欄
