全文
申請 年 月 日
申請地区名 組 班 氏名 氏名
印 印
TEL TEL
点灯しない その他 器具が破損
原宿自治会・会計 殿 （受付 － － 日） 修理内容：
上記の修理を 月 日に実施・完了しました ㈲鹿屋電気工事
代表 後藤 憲行 印 会員 ➜ 班長 ➜ 組長 ➜地区長 または 副会長 ➜ 鹿屋電気 ➜ 会計
副 会 長
電柱番号 修理依 頼内容
(図の数字が[電柱番号] と[位置]です）
防犯灯番号
(副会長記入）
申 請
用紙の保有：副会長及び地区長
● 41
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