フックン船長（改変デザイン）使用申込書 様式第2号 つくば市 | 「つくば市イメージキャラクターフックン船長」デザイン画像の使用

様式第２号 第４条関係

　 く 市長　

住 所 申込者 団 体 名

代 表 者 名 ㊞

□ □

□ そ 他

□

使用目的及び使用方法

使用期間 使用数量

□

担当者名 Ｔ Ｌ

-mＦil 備考

◇添付書類

　　　　定□会社概要等，申込者 事業 容 分 　　　　定□完成品 イメ 図等，使用状況 分 　　　　定□改変 イン わ

定定定定定定定定定□そ 他市長 必要 認 商品等 使用

商品等，販売す 使用し す。

　　※商品等 使用しようす , □ をチェックし く さい。 　　　年　　　月　　　日

フックン船長 改変 イン 使用申込書

　 記 申し込 す。 ，フックン船長 使用 当 ， く 市イメ キャラクタ フックン船長 イン使用 扱要綱 規 を遵守し す。

使用区分

印刷物 チラ パンフレッ 広報紙等 使用

　　　　　　　 　　※使用す 区分 □ をチェックし く さい。

　　年　　月　　日 　 ～　　年　　月　　日 　

承諾事項

使用許諾を け ，改変 イン タを市 提出す ，当該 タを市 無償 使用す こ を承諾し す。

　　※承諾す , □ をチェックし く さい。

商品名等 商品等 材料 種類

イズ等

単価 数量 販売総額 販売地域

販路等 備考

※こ 以降 ，商品等 使用しようす 記入し く さい。