様式第 号
浦添市教育委員会
教育長
様
印
携帯
申請
理由
1 ．生活保護 停 ま 廃 月 日 停 ま 廃
2 ．収入 少 いま 不安定 4 . 市町村民税 非課税
4 ．そ 他
住宅
形態 ：
持家 賃貸 家賃：\学校 学校 学校 学校 学校 学校 学校
勤務先 学校
勤務先 学校
勤務先 学校
勤務先 学校
浦添市教育委員会 教育長 様
※右上 保護者氏 欄 使用 印 印 押
く い 訂 印
印 字訂正
字挿入
給食費 学校給食調理場所長へ 修学旅行費 旅行社へ振 込 委任 ま
※保護者 義 口座 記入く い
※ う 銀行 使用 場合 通帳 コ 提出 店 店番 口座番号 記載 い ペ ジ
※振込先は 必 記入くだ い 現在 就学援助を受け おり 振込先 変更が い方は記入不要
就 学 援 助 申 請 書
兼
意 書
委 任 状
就学援助 受け い 関係書類 添え 申請 ま 就学援助 可否 断 私 び世帯員 居 者 所得 状況 住民記録情報 生活保護受給情報 教育委員会 確認 ． 意 ま ． 意 ま
成 月 日
保護者氏
住所 世帯 世帯主氏
印 住所
印
連絡先 自宅
家族
状況
小 学 生
氏 ふりが
生 月日
Ｈ 月 日
Ｈ 月 日
続柄 齢
Ｈ 月 日
Ｈ 月 日
中 学 生
Ｈ 月 日
. .Ｈ 月 日
Ｈ 月 日
Ｈ 月 日
. .Ｈ 月 日 . .Ｈ 月 日
. .Ｈ 月 日
振 込 先
金融機関
就学援助 認定 場合 学用品費 通学用品費 新入学学 用品費等 校外活動費 い 左記 口座へ振 込 う依頼
ま
リガナ
そ 他 家 族
支店
店番号
要 準
認定 否認
字削除 学校 学
受 付 印
区 審査結果 認定日
口座 義
口座番号 普通
学校徴収金 未納 あ 場合 就学援助費 受領 い 在籍 い 学校 学校長へ委任 ま
保護者氏 印
住民票上
世帯
け
い
場合
住所
生活
い
方
審査
対象
ま
そ
方々
情
報
い
教育委員会
確認
意
場合
そ
世帯
世帯主
署
捺印
願い
ま
意 場合 必 ○ 記入 く
い 意 い場合 住民票謄本
所得課税証明書 提出 願い ま
大
内容
確認
上
署
捺印
う
願いい
ま
記入例
小学生
中学生以外
家族
全員記
入
く
い
保護者含
新学 記入 く い
