様式第１号（第５条関係）
１．申 請 朝霞第 学校長 印
（月額 円） （月額 円）
（月額 円） （月額 円）
（月額 円）
合 計合 計 上記義務教育者について就学援助を希望いたします。
平成 年 月 日
住 所 朝霞市
保護者氏名
電 話 （ ）
認定になった場合下記の口座に振り込みをお願いします。
銀 行 普
金融機関 口座番号
信用金庫 当
名義人（カタカナで記入）
２．資 料
※ Ａ
※ 家族年間総所得×１/１２ Ｂ
Ｂ ― Ａ ○学校長・担任の意見
下記の者を準要保護に認定いたします。
○学校記入 ※印は記入しないでください。
認定年月日 平成 年 月 日 印
（保護者→市教委→学校）
平成３０年度就学援助費受給申請書
氏 名 生 年 月 日 年齢 続柄 職業・学校名・学年・組等 月額収入 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円
児 童 手 当 児 童 扶 養 手 当
遺 族 年 金 障 害 年 金
そ の 他
円 円
方書き（マンション名等）
㊞
支店
需 要 額 収入（月額）
理 由
学年・組 氏 名 学年・組 氏 名 学年・組 氏 名
年 組 年 組 年 組
年 組 年 組 年 組
朝霞市教育委員会
※認定基準 １．市民税非課税 ２．生活保護廃止 ３．その他
○
保
護
者
記
入
（
二
重
枠
（
裏
面
も
ご
記
入
く
だ
さ
い
）
承
諾
書
就 学 援 助 費 認 定 審 査 に 係 る 調 査 及 び 認 定 さ れ た 場 合 、下 記 事 項 に つ
い て 承 諾 い た し ま す 。
記
１ 審 査 に 必 要 な 保 護 者 及 び 世 帯 の 住 民 登 録 状 況 ・ 市 民 税 課 税 状 況 の
確 認 を す る こ と を 承 諾 い た し ま す 。
２ 認 定 に な っ た 場 合 、 学 校 ・ 学 校 給 食 課 に 申 請 書 に 記 載 さ れ た 内 容
及 び 認 定 年 月 日 等 の 情 報 を 提 供 す る こ と を 承 諾 い た し ま す 。
３ 年 度 途 中 に お い て 、 当 初 申 請 時 の 内 容 （ 住 所 ・ 世 帯 構 成 等 ） が 変
更 に な っ た 場 合 、 学 校 ・ 学 校 給 食 課 に 変 更 さ れ た 情 報 を 提 供 す る
こ と を 承 諾 い た し ま す 。
４ 就 学 援 助 費 の 請 求 ・ 受 領 及 び 返 納 等 に 関 す る 一 切 の 権 限 （ 事 務 ）
を 児 童 ・ 生 徒 の 在 籍 す る 学 校 長 に 委 任 し ま す 。
５ 就 学 援 助 費 が 認 定 さ れ 、就 学 援 助 費 受 給 中 の 学 校 給 食 費 に つ い て
は 、 学 校 長 が 学 校 給 食 課 に 納 付 す る こ と に つ い て 承 諾 し ま す 。
６ 申 請 書 類 の 不 備 等 に お い て 、 申 請 日 の 翌 月 か ら 起 算 し て 、 ２ か 月
を 経 過 し て も 不 備 等 が 解 消 し な い 場 合 、就 学 援 助 費 受 給 申 請 は 不
受 理 と す る こ と を 承 諾 し ま す 。
平 成 年 月 日
住 所 朝 霞 市
保 護 者 氏 名 ㊞
（
裏
面
も
ご
記
入
く
だ
さ
い
）
世帯の家庭状況に関する調査書
保護者名
年 組 児童・生徒名
年 組 児童・生徒名
年 組 児童・生徒名
（１） 住居の形態は次のうちのどれですか。
１．持家 ２．賃貸（借家、借間、アパート・マンション）
（２） (１)で２とお答えの場合は家賃の月額をご記入ください。
（ 円）
（３） いずれかの手当・法的年金を受けていますか。 いる いない
※ 受けているものに○をつけてください。
・児童手当 ・障害年金 ・厚生年金
・児童扶養手当 ・遺族年金
（４） ご家族の中で別居している人がいますか。 いる いない
※ いるとお答えの場合 続柄 年齢
状況
※ 上記の方と生計は同じですか はい いいえ
（５） 他の世帯と同居していますか。 はい いいえ
※ はいとお答えで同居世帯が別生計の場合
と同居しておりますが、生計は別です。
（６） 緊急連絡先(携帯電話等)がありましたらご記入下さい。
携帯 その他( ) 番号（ ）
（７） その他特別な家庭の事情があれば記入してください。
平成 年 月 日
