F.K.28.03.22 PUR0078AS-1
給与支払報告・特別徴収にかかる給与所得者異動届出書
※平成２８年１２月３１日までに給与の支払を受けなくなった者が対象となる場合に、こちらの届出書をお使いください。
平成 年 月 日
浦安市長 宛
フリガナ
氏 名
１月１日現在の住所 現 住 所
Ａ 一括徴収 （勤務先で徴収） Ｂ 普通徴収
住所誤報の場合は記入してください
新特別徴収義務者
フリガナ
所 在 地
名 称
特別徴収指定番号
（既に本年度特別徴収実績がある場合、納入書は送付しませんので金額を訂正して使用してください。）
納入書 必要 ・ 不要
浦安市での登録番号： 新規
月割額 円を〈 〉月分（ 月 日の納期限）から納入
印
電話番号・担当者
死亡退職の場合は記入してください
誤）住所
住所 相続人代表
氏名 続柄
正）住所 → 1月1日現在の住所に記載してください
（異動者が納付） Ｃ 特別徴収継続 （新勤務先で徴収）
本人宛に通知しますので､１月１日現在の住所から 異動があれば、現住所も必ずご記入ください。
既に本年度特別徴収実績がある場合、納入書は送付しませんので、
納入書の金額を訂正して使用してください。
一括徴収した税額は〈 〉月分で納入する
納入者の負担を軽減する為、１月１日∼４月３０日 までに退職等により徴収出来なくなった残税額を一括 徴収する事が義務づけられています。（地方税法第３２１ 条の５第２項）
尚、６月１日∼１２月３１日までの退職についても、 出来る限り一括徴収されるようお願いします。
（ 月 日の納期限）
所 在 地
〒〒
印
処理年度
担当者
・退職
・転勤
・休職
・死亡退職
・会社解散
・住所誤報
・その他
係・氏名
電話番号
異 動 事 由 １月１日以降退職時までの
給 与 支 払 額
控 除 社 会 保 険 料 額
円
円 円
未徴収額の徴収方法をＡ・Ｂ・Ｃから選択してくだ
さい。記載漏れがないようお願いします。
円
円
特別徴収義務者指定番号
平成 年度
年度（市処理欄）
年度（市処理欄） 確認（市処理欄）
平成 年度
名 称
代表者の職氏名印
給 与 所 得 者 （ 異 動 者 ）
特別徴収税額（年税額）
