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第11号様式の２（第13条関係）
建築物エネルギー消費性能基準への適合に関する報告書
年 月 日 武蔵野市長 殿
建築主等の住所又は
主たる事務所の所在地 建築主等の氏名又は名称 印
建築物エネルギー消費性能基準への適合に関し、武蔵野市建築物のエネルギー消費性能 の向上に関する法律施行細則第13条第１項の規定により報告します。
記 １ 報告に係る建築物の位置
２ 報告内容
注
１ 建築主等が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。 ２ 建築主等の氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）の記載を自署で行う場合に
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