農地転用届出書（第5条様式）

届出日 成 日

練馬区農業委員会 会長 殿

譲 人 印

譲渡人 印

下記 転用 め農地 採草放牧地 権利を設定し 移転し い 農地法第 条第 項

第 号 規定 届け出ま

職 業

他

都市計画法第 ９条 該当号 号

西・・・・・ 南・・・・・ 北・・・・・ 記載要領

法人 あ 場合 氏名 欄 名称及び代表者 氏名を 住所 欄 主 事務所 所在地を 職業 欄 業務 内容を 記載し く さい

転用 目的 係 事業又 施設 概要 欄 事業又 施設 種類 数量及び面積 事業又 施設 係 水 又 排水施設等 い 具体的 記載し く さい

事務局次長 _{審査 係員}

転用 こ 生 付近

農地 作物等 被害 防除施設 概要

交付 収受 当事者

住所等

土地 所 在等

権利を設 定 移転 し う

契約 内容

転用計画

地 目 現況

成 日

工事着工時期

権利 設定 移転 時期

理書交付後 権利 設定

移転 別

設 定 移 転

転用 時期

工事完了時期

成 日

。」) 他 成 日ま

成 日

権利 存続期間

。1) 所 権

永 久 転 用

。「) 賃借権 成 日か

氏 名

譲渡人

耕作者 氏名・住所

東・・・・・

転用 目的

開瘠許可を要し い転用行為 あ

転用 目的 係 事業 又 施設 概要

権利 種類 土地 所在 地 番

土地所 者 氏名・住所

計

面積

㎡

係長

瘡記簿

農地法第 条第 項第 号 規定 農地転用届出書

当事者 別 住 所

譲 人

練農委転第　　　　　　　号 月　　　　　日　 月　　　　　日　 月　　　　　日　 月　　　　　日　

備　　考

起案 決定