浦安市青少年サポート事業
運営事業者募集に係る申請様式
・ 浦安市青少年サポート事業応募申込書（様式１）
・ 法人の概要（様式２）
・ 経営方針および応募理由（様式３）
・ 事業計画書（様式４）
・ 収支計画書（様式５）
・ 収支予算書（様式６）
・ 募集要項及び仕様書等に対する質問票（様式７）
・ 浦安市暴力団排除条例に基づく暴力団ではないことの表明及び確約に関する同意書
平成 29 年 8 月
浦安市健康福祉部障がい事業課
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（様式１）
浦安市青少年サポート事業応募申込書
平成 年 月 日
浦安市長 内 田 悦 嗣 様
浦安市青少年サポート事業の運営を行う事業者として応募の申込みをしたいので、 必要書類を添えて申請いたします。
また、浦安市青少年サポート事業の運営事業者の募集に際し、募集要項の欠格事項 に該当しないこと及び提出書類の内容に相違ないことを誓約します。
なお、当該 誓約に違 反 があった場 合には、 一 方的に選定 手続きか ら 除外されても 異議ありません。
所在地 法人の名称
代表者氏名 ㊞
電話番号 ＦＡＸ番号 メールアドレス
（様式２）
法人の概要
（ふりがな）
法人名
代 表 者 氏 名
事 務 所 の 所 在 地
設立年月日 昭和・平成 年 月 日
従業員数
平成 29 年４月１日現在
人
法 人 の 沿 革 及 び 主 な 業 務内容等
発 達 障 が い 児 ・ 者 へ の 支援の実績
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（様式３）
経営方針および応募理由
法人の経営方針
応募の理由
（様式４）
浦安市青少年サポート事業 事業計画書
法人名：
１ 必須事業の事業内容について
地域の発達障がい児・者の福祉の向上のために、青少年サポート事業が担う事業と して効果的と思われる事業を具体的に提案してください。
①療育支援（グループ・個別）
②交流事業
③相談支援
④地域支援
２ 必須事業の実施体制について
（１）開設時間及び実施場所について
①開設時間について
②実施場所について
③独立性・公平性・利便性を確保するための方策について
（２）職員配置について
①職員配置計画
②勤務体制
（３）管理運営体制について
①防災、防犯対策、安全管理に対する考え方
②保護者や家族との連携に関する考え方
③苦情、トラブルの未然防止対策及び発生後の対応について
④虐待防止に関する考え方
⑤記録の整備、個人情報保護、情報開示への取組みに対する考え方
⑥人材育成や適切な研修機会等に対する考え方
⑦１週間、１日の事業計画について
6 ３ 任意事業について
①実施事業（実施場所、職員体制、開設日及び開設時間等）
②開始時期
③事業内容
１ 必須事業の事業内容について
（１）必須事業について
① 療育支援（グループ・個別）
② 交流事業
③ 相談支援
④ 地域支援
8 ２ 必須事業の実施体制について
（１）開設時間および実施場所について
① 開設時間について
② 実施場所について
（未確定の場合は、予定の地区・建物等、可能な範囲で記入してください。）
③ 独立性・公平性・利便性を確保するための方策について
（２）職員配置について
① 職員配置計画
② 勤務体制
(職員シフト表は、１週間分を以下に記載するか、別添で添付してください。) 職種、勤務形態（常勤・非常勤、専従・兼務）、資格の種類等を記載してください。
（３）管理運営体制について
① 防災、防犯対策、安全管理に対する考え方
② 保護者や家族との連携に関する考え方
③ 苦情、トラブルの未然防止対策及び発生後の対応について
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④ 虐待防止に関する考え方
⑤ 記録の整備、個人情報保護、情報開示への取組みに対する考え方
⑥ 人材育成や適切な研修機会等は確保等に対する考え方
⑦ １週間、１日の事業計画について
３ 任意事業について
① 実施事業（実施する事業に○をつけてください） 児童福祉法に規定する放課後等デイサービス
障害者総合支援法に規定する自立訓練（生活訓練） 障害者総合支援法に規定する指定特定相談支援 児童福祉法に規定する指定障害児相談支援
実施場所（未確定の場合は、予定の地区・建物等、可能な範囲で記入してください。）：
職員体制：
開設日及び時間等：
② 開始時期
③ 事業内容
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（様式５）
収 支 計 画 書
平成 30 年度～平成 33 年度見込み分集計
【収入】
金額
委託料 その他収入 計 平成 30 年度(10 月分)
平成 31 年度 平成 32 年度
平成 33 年度（2 月分）
計（36 月分）
【支出】 金額
平成 30 年度(10 月分) 平成 31 年度
平成 32 年度
平成 33 年度（2 月分）
計（36 月分）
（様式６）
収 支 予 算 書
平成 年度見込み分（平成 年４月１日～平成 年３月３１日）
科目 金額 備考
【歳入】
計
【歳出】
計
・平成 30 年度から平成 33 年度まで年度ごとに作成してください。
・科目は必要に応じて仕様書の科目実績を参考に追加・修正してください。
・消費税及び地方消費税(税率は８％)を含めた金額を記入してください。
・算出根拠を備考欄又は別紙添付してください。
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≪様式６の記入例≫
（様式６）
収 支 予 算 書
平成 30 年度見込み分（平成 30 年６月１日～平成 31 年３月３１日）
科目 金額 備考
【歳入】 委託料
計
【歳出】 ア 人件費
○○料
イ 事務費
○○費
ウ 事業費
エ その他
（支出 とし て見 込ん でい るも のを記載してください）
計
・平成 30 年度から平成 33 年度まで年度ごとに作成してください。
・科目は必要に応じて仕様書の科目実績を参考に追加・修正してください。
・消費税及び地方消費税(税率は８％)を含めた金額を記入してください。
・算出根拠を備考欄又は別紙添付してください。
（様式７）
募集要項及び仕様書等に対する質問票
平成 年 月 日 浦安市長 内 田 悦 嗣 様
法人名： 担当者名：
連絡先（TEL）：
（FAX）：
（E-Mail）：
質 問 事 項 質 問 内 容
質問が複数ある場合には、箇条書きで簡潔に記載してください。
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浦安市暴力団排除条例に基づく暴力団ではないことの 表明及び確約に関する同意書
１ 私は、現在、次記(1)から(5)のいずれにも該当しないことを表明し、かつ、将来 にわたっても該当しないことを確約します。
(1) 法人等（法人又は団体をいう。）の役員等（法人である場合は役員又は支店 若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である 場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。）が、 暴力団又は暴力団員であるとき
(2) 法人等の役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は 第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどして いるとき
(3) 法人等の役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便 宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若し くは関与しているとき
(4) 法人等の役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有 しているとき
(5) 法人等の役員等が、暴力団、暴力団員又は１から４に該当する法人等である ことを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき
２ 私は、自ら又は第三者を利用して次記(1)から(5)の行為を行わないことを確約し ます。
(1) 暴力的な要求行為
(2) 法的な責任を超えた不当な要求行為
(3) 取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
(4) 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴市の信用を毀損し、又は貴 市の業務を妨害する行為
(5) その他前各号に準ずる行為
３ 私は、貴市が必要に応じ、私及び当法人（団体）役員に係る暴力団該当性情報の 提供を警察署に求めることについて、同意します。
年 月 日
名 称 住 所
氏 名 ㊞
