利用形態別 齢別料金 わ 書類 料金表
保険契約書 写
資格者 保育士又 護師 い 資格証明書 写
施設案 ン ッ 等
市長 必要 書類
認可外保育施設 設置 児童福祉法第 条 規
関 書類 添え 別紙 け出
施設 位置 配置 面 各室 効面積 載 あ
建築審査済証 写 又 建物 構造 基準 適合 い こ 証 書類 写
消防法関 出書 写
食品衛生法関 出書 写
書類 原則全 版 作成 ッ 書類 綴 標 等 載 く さい 又 各書類 間 白紙 挟 こ 目次 番号 文字等 入 ン ッ 見出 付 く さい 正本 部 要押印 副本 部 写 出者控え 用意 く さい
留意事項
添付書類
様式第 号 法第 条 第11項 規 業務 目的 施設 除く
認可外保育施設設置
成 日
先 狭山市長
住 所
氏
医又 称週
代定表定者
電
印
別紙 法第 条 第11項 規 業務 目的 施設 除く
成 日現在
室 室 室 室
㎡ ㎡ ㎡ ㎡
室 室 室
㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡
便器 個
→
事業所 称
設 置 者 住 所
管 理 者 住 所
乳児室 ほふく室 保育室 遊戯室 調理室 務室 児童用便所
鉄骨造 鉄筋コン 造 瓦造 木 造
㎡
備 考
～
Tel
系 列 施 設
所
住宅地 オ 街 商店街 工業地 駅ビ 駅隣接 成 昭和
専用建物 集合住宅 事務所ビ 業務用ビ
階
自己所 借用
成 日
事 業 開 始 日
室 保育室等 乳児室
階建
定 定無
日 ～
立地場所
う 埼玉
通常開所時間 時間外開所時間
系列施設数 直営店 Ｆ
建物 形態
ほふく室 保育室室 遊戯 室 数
面 積
室 調理室 務室 便 所
無 所
施 設 称
歩 狭山市
E-mail address
設 置 主 体
Tel
株式会社 社会福祉法人 ３５４法人 法人 個人
施 設 所 在 地
最寄 駅 線
～
駅
設 置 者
Fax
任意団体
管 理 者 氏 職
代 表 者 氏 職
Tel
開 所 時 間 室 数
建物 構造
土曜日 ～
～
日 祝祭日 ～
所
建築 日 面 積
外遊戯場 園庭 無
施 設
設 備
合 計
無 場合 公園 付近 子 安全 遊 こ 可能 場所
専用設備
事業所 称 歳 ※1 歳
歳
歳 ※「
歳 歳 事業所 称
食事代
入会金
キャンセ 料
※利用形態別 齢別料金 わ 書類 添付 こ
員
出 日 前日 い 保育 い 児童 人数 成 日現在
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
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( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 日中 夜間別
一時預 極契約 期契約
夜間保育
「4時間保育
ヶ ～ ヶ ～ ヶ ～ ヶ ～ ヶ ～ ヶ ～
歳児 提供 サ ビ 容
利 用 料 金 設 状 況 単位 単位 日単位 時間単位
所得別 設
歳 歳 歳 歳 歳 歳
歳児 場合
齢 入
こ
サ ビ 容 載 注
意 類
こ
歳児
午後 時 迎え
午後10時 迎え 午後10時～午前 時
迎え
学童 対象 齢
歳児
歳児 歳以
医就学前週
歳児 計
午前 時～翌朝 迎 え
歳以 就学前
学童
歳児 歳児
昼 間
夜 間
深 夜
単位 時間 単位 時間
極 期契約 一時預
単位
歳児 歳児
歳児
歳児
歳児
歳児 利
用 料 金
歳児 歳児 歳児 就学前歳以 学童 歳児
歳児 計
「4時間
※ 段 極 一時預 含 述 児童数 入 く さい
段 段 児童数 一時預 児童数 入 く さい
計
「4時間 迎え 宿 泊
齢
利用形態
齢 在 園 時 間
人 人 人 人
※ 日 勤務延 時間数 除 常勤換算後 人数 載 こ
( )
う 出 日 前日 い 保育 事 い 者 配置数及び勤務 体 資格者 保育士又 護師 資格あ
～ 時 10時 1「時 14時 1【時 1〒時 「0時 「「時 「4時 時～
常勤換算後 人数 総勤務時間
時間 平 時間 人
提 携 療機 関
出 日 前日 い 職務 事 い 職員 配置数成 日現在
電 番号 提携 容
人 人 人
賠償責任保険 傷害保険
機定関定 保
険 加 入 状 況
加 入 保険 種類
※保険契約書別添
※加入･未加入
○ 保定険定事定故
容
定 職員 除く 合計
未加入 保定険定金定
所定在定地
常 勤 非常勤
時間
職 勤務時間帯 勤務
時間
総勤務時間 常 勤
非常勤
常勤
勤務 形態 常 勤 非常勤 例
保育 事 者 保育 士
資格 事 い 場 合 入
資格者 保育士又 護師 い 保育士登録証 写 等 資格 確認 書類 添付 こ
常 勤 非常勤
人
家庭的
保育者 人
人
資 保育士
格
無 等
非常勤
定施設長 定保育 事者 除く
保育士 人
護師 人
准 護師 人 事 い い
保育士 護師 准 護師
人
常 勤 非常勤
人 人
人 人 保育業務 事
事 い
人
常勤 人 非常勤 人 常勤 人 非常勤 人 常勤 人 非常勤
調理員 調理員
保育者
人
当 出書 各保育 事者 勤務 体 わ 勤務割表等 添付 場合 職員別 勤務時間帯 入 不要 常勤換算後 人数 必 入 こ
人 人
人 護師
准 護師 家庭的
以外 職員
～ 時 10時 1「時 14時 1【時 1〒時 「0時 「「時 「4時 時～
常勤換算後 人数 総勤務時間
時間 平 時間 人
事業所 称 事業所 称
職務 事 い 職員 配置予 数 均的 職員配置
人
※ 日 勤務延 時間数 除 常勤換算後 人数 載 こ
( )
常 勤 非常勤
当 出書 各保育 事者 勤務 体 わ 勤務割表等 添付 場合 職員別 勤務時間帯 入 不要 常勤換算後 人数 必 入 こ
人 人
人 非常勤 人
管 理 栄 養 士 栄 養 士 無
総勤務時間 常 勤
非常勤
資格者 保育士又 護師 い 保育士登録証 写 等 資格 確認 書類 添付 こ 資
格
無 等
勤務時間帯
嘱 無
非常勤
定施設長 定保育 事者 除く 定 職員 除く 合計
常勤
勤務
職 形態 勤務
時間
無 常 勤
非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤
管理栄養士 人 栄養士 人
人 人
人 人
人
事 い 護師 人 護師 人
人 人
保育業務 事 保育士 人 保育士 人 調理員 人 調理員 人 常勤 人 非常勤 人 常勤
家庭的 家庭的
保育者 人 保育者 人
事 い い 准 護師 人 准 護師 人
資格 事 い 場 合 入
准 護師
常勤 人 非常勤 人
保育士 人 人
護師
う 保育 事 い 者 配置数及び勤務体 予 資格者 保育士又 護師 資格あ
～ 時 10時 1「時 14時 1【時 1〒時 「0時 「「時 「4時 時～
常勤換算後 人数 総勤務時間
時間 平 時間 人
以外 職員
～ 時 10時 1「時 14時 1【時 1〒時 「0時 「「時 「4時 時～
常勤換算後 人数 総勤務時間
時間 平 時間 人
常 勤 非常勤
勤務時間帯 勤務
時間 常 勤
非常勤
当 出書 各保育 事者 勤務 体 わ 勤務割表等 添付 場合 職員別 勤務時間帯 入 不要 常勤換算後 人数 必 入 こ
常 勤 非常勤 常 勤 非常勤
職 勤務形態 勤務時間帯 勤務時間
例 常 勤 非常勤
保育 事 者 保育 士
常 勤 非常勤 常 勤 非常勤
当 出書 各保育 事者 勤務 体 わ 勤務割表等 添付 場合 職員別 勤務時間帯 入 不要 常勤換算後 人数 必 入 こ
総勤務時間 職 勤務
形態 常 勤 非常勤
総勤務時間
時間
常 勤 非常勤
常 勤 非常勤
施設 在籍 い 保育 事者数
う 研修受講 無 保育 質 向 研修
子育 支援員研修 家庭的保育者等研修
定参加 研修 等 参加者数
定 研修 等 参加者数
定 研修 等 参加者数
い 日 保育 乳幼児 数 人以 施設 必 入 こ 研修 終了証 写 等 研修 受講 こ や参加 こ 書類 添付 こ
無
子 預 サ ビ マッチン サ ＵＲＬ
職員 研修等 参加状 況
マッチン サ ペ 印 等 マッチン サ 提供 サ ビ 容 関 情報 伝 等 い こ 書類 添付 こ
人 人 人 人 人
設置者 法人 民間会社 任意団体等 場合 代表者 氏 及び職 入 く さい 管理者 施設長等貴施設 け 保育 実施責任者 氏 及び職 入 く さい
○ 外遊戯場 園庭 ……園庭 付近 公園等共用 遊び場 含
極契約
期契約
一時預
定定「4時間表示 00時00 ～「」時59 入 く さい 「4時間保育 実施 い 場合 00時00 ～00 時00 入 く さい 時間外開所時間 通常 開所時間外 利用者 希望 応 開所 行う 場合 時間 入 く さい
○専用設備
貴施設 い 当 専用設備全 ○ く さい ○ 専用設備 い 室
数 面積等 整数 数点以 四捨五入 入 く さい 乳児室 ほふく室 保育室 遊戯室 け く 室 保育 い 場合 こ い ○ 保育室等 欄 面積 整数 数点以 四捨五 入 入 く さい
乳児室………乳児 歳 満 い児童 部
ほふく室……… い い 手足 使 い 部
○施設 面 添付 く さい
○建物 形態
貴施設 利用さ い 建物 形態 い 次 う 当 ○ く さい
専用建物………保育専用 使用 い 一戸建 施設
集合住宅………マン ョン等 一部 保育 使用 い 場合 事務所ビ ………事務所 主 ビ 一部 保育 使用 い 場合 業務用ビ ………事務所ビ 以外 ビ 一部 保育 使用 い 場合
……… い 当 い
○立地場所
貴施設 立地場所 い 次 う あ ○ く さい
住宅地………住宅 主 場所
オ 街………事務所や会社 建 並 い 場所
商店街………商店 建 並 い 場所 駅建物 や駅前 あ 場合 駅ビ 駅隣接 ○ く さい
工業地………工場 主 場所
駅ビ 駅隣接…………駅舎 一体 ビ 駅近隣 場所 近隣 目安 駅 歩 以
……… い 当 い
次 う 当 ○ く さい
個人………個人 設置 株式会社………株式会社 設置
社会福祉法人…社会福祉法第「「条 義さ 法人 設置
法人……特 非営利活動 法 基 い 特 非営利活動 行うこ 主 目的 法 こ 設立さ 法人 設置
法人…… い 当 い法人 設置 療法人等 限会社 商法 基
い法人 ここ 入
任意団体………保護者 共 設置 い 等 法人 い団体
載 注意
入所児童 保護者 日単位又 時間単位 不 期 契約 保育サ ビ 提供
定各サ ビ 義 以 あ 貴施設 い 提供 い サ ビ 全 ○ 当
無い場合 載 受入可能 児童 齢 歳児 い 齢 い 入 く
さい
入所児童 保護者 単位 保育日や保育時間 契約 通 的 保育サ ビ 提供
入所児童 保護者 日単位又 時間単位 期的 契約 的 保育サ ビ 提供 極契約 除く
系列施設数 出施設 含 数 入 出施設 所在 都 府 あ 系列施設数 数 入 く さい
夜間保育
午後 時 越え 保育 実施 宿泊 伴わ い保育サ ビ 提供
「4時間保育
「4時間 い 時間帯 保育サ ビ 提供
利用料金 設 当 全 ○ く さい
提携 療機関 い 具体的 提携 容 入 く さい
～
～
子 預 サ ビ マッチン サ 利用 施設 い 利用 マッチン サ ＵＲＬ 入 く さい 施設自 サ 利用 保護者 施設 相互 連絡 場合 除 定定利用料金 い 利用形態別 齢別 入 く さい 別途食事代 入会金 キャンセ 料等 必 要 場合 用 い 入 く さい 利用形態別 齢別 料金 わ 書類 添付 く さ い
定定 員 い 特 い場合 貴施設 い 職員配置や設備 面 考慮 時 保育 行うこ 可能 人数 入 く さい
職務 事 全 職員 施設長 保育 事者 調理員 職員 研修等 直近 回 参加状況 い 入 く さい 事業開始 日 出 日 前日 参加 研修 回以 場合
全 入 く さい
※ 日 保育 乳幼児 数 人以 施設 い 必 入 く さい
保育 事 い 職員 こ 研修 受講状況 い 入 く さい 施設長 い 実 際 保育 事 い 場合 研修 受講状況 い 入く さい
※ 日 保育 乳幼児 数 人以 施設 い 必 入 く さい
定定職務 事 全 職員 い 配置予 数 貴施設 け 均的職員配置数 入 う 実際保 育 事 い 職員 い 勤務 時間帯 入 資格者 資格者以外 け 常勤換算
資格者及び 資格者以外 職員別 勤務延 時間数 合計 時間 割 入
く さい 施設長 い 実際 保育 事 い 場合 こ 含 く さい
定定 出 日 前日 い 職務 事 い 全 職員 い 配置数 入 う 実際保育 事 い 職員 い 勤務 い 時間帯 入 資格者 資格者以外 け 常勤換算 資格者
及び 資格者以外 職員別 勤務延 時間数 合計 時間 割 入 く
さい 施設長 い 実際 保育 事 い 場合 こ 含 く さい
資格者 保育士又 護師 い 保育士登録証 写 等 資格 確認 書類 添付 く さ い
保育士登録 い い場合 資格者 認 い 保育士登録 う指 く
さい
管理栄養士 栄養士 人数 入 く さい 人 場合 入 く さい
定定保険加入状況 い 入所児童 関 保険 限 施設設備 対 火災保険等 含 い く さ い 保険会社 契約書類 添付 く さい
出 日 前日現在 満 齢 齢別 児童数 入 く さい 一時預 児童 含
一時預 児童数 再掲 く さい 学童 出 日 前日 あ 学生以 児
童数 入 く さい
