平成 年 月 日
危
機
管
理
課
FAX:2954-8670/TEL:2953-1111
Mail:kikikanri
@city.sayama.saitama.j
p
消 防 団 担 当 携 帯
：
090-7282-0875
第 分団 第 部 第 班
記 入 者
名
電
話
１ 定期点検・車検・修理
実施月日 実施会社名（担当者名） 走行距離6 月点検・ 12 月点検・車検・修理 月 日 ( ) km
（↑ ○をしてください） （点検等実施時累計距離 ↑）
２ 燃料給油
給油日 燃料種別 給油量 金 額 給油場所名
日 軽油 ・ ガソリン ・ 灯油
ℓ
円日 軽油 ・ ガソリン ・ 灯油
ℓ
円日 軽油 ・ ガソリン ・ 灯油
ℓ
円日 軽油 ・ ガソリン ・ 灯油
ℓ
円日 軽油 ・ ガソリン ・ 灯油
ℓ
円（↑ ○をしてください）
３ 車両走行距離
当月走行距 離 km
累計走行距 離 km
４ 放水時間及び放水量
※毎分２００ℓで計算してください（消火栓及び防火水槽使用時のみ記入）
種 別 火 災 訓練・その他
放水時間（月合計） 分 分
放水量（月合計 ）
