負担限度額認定 申請書および同意書 介護保険関係申請等様式の 安曇野市公式ホームページ

様式第13号 第17条関係

介護保険負担限度額認 申請書

_日

先 安曇野市長

次 関係書類 添え 食費 居住費 滞在費 係 負担限度額認 申請

フ リ ガ ナ

被保険者番号

被 保 険 者 氏

○

個人番号

生 日 明 大 昭 日 性 別 男 女

住 所

電話番号

入所 院 介護保険施設 所在地及び 称

※ 電話番号

入所 院 日

※

昭 日 ^{(※)介護保険施設 入所 院 い い場合及び}

ショ トステイ 利用 い 場合 入不要

配偶者 無 無 ^{左 い 無 場合 以 配偶者 関 事項}

い 載不要

配 偶 者 関

事 項

フリガナ 氏

生 日 明 大 昭 日

住 所

電話番号

本 日現

在 住所 現住 所 異 場

合

課 税 状 況 市 町 村 民 税 課 税 非 課 税

収入 等 関 申 告

□ 生 活 保 護 受 給 者_/市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 あ 老 齢 福 祉 金 受 給 者

□

市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 者 あ

課 税 金 収 入 額 合 計 所 得 金 額 遺 族 金 ※ 障 害 金 収 入 額 合 計 額 額₈₀万 以 受 給 し て い る 年 金 に ○ し て 下 さ い

※ 寡 婦 金 夫 金 母 子 金 準 母 子 金 遺 児 金 含 以

□

市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 者 あ

課 税 金 収 入 額 合 計 所 得 金 額 遺 族 金 障 害 金 収 入 額 合 計 額 額₈₀万 超え 受 給 し て い る 年 金 に ○ し て 下 さ い

預貯 金 等

関 申 告

□

預 貯 金 価 証 券 等 金 額 合 計 ₁₀₀₀万 夫 婦 ₂₀₀₀万 以

※ 預 貯 金 価 証 券 通 帳 等 写 別 添

預貯金額

価証券

評 価 概算 額

そ 他

現金 負債 含

※

※ 容 入 く さい

申 請 者 被 保 険 者 本 人 場 合 い 載 不 要

申 請 者 氏 電 話 番 号

申 請 者 住 所 本 人 関 係

注 意 事 項

(1) ^{こ 申 請 書 け 配 偶 者 い 世 帯 離 い 配 偶 者 又 縁 関 係 者 含}

(2) ^{預 貯 金 等 い 種 類 預 貯 金 等 複 数 保 い 場 合 そ べ 入 通 帳 等 写 添}

付 く さ い

(3) ^{書 い 場 合 余 白 入 又 別 紙 入 添 付 く さ い}

(4) ^{虚 偽 申 告 よ 不 正 特} 入 所 者 介 護 サ ビ ス 費 等 支 給 受 け 場 合 介 護 保 険 法 第₂₂条 第 項 規 基 支 給 さ 額 及 び 最 大 倍 加 算 金 返 還 い く こ あ

受給している全て の年金の保険者に

○して下さい

日本年金機構 地方公務員共済 国家公務員共済

私学共済

様式第13号 第17条関係

意 書

先 安曇野市長

介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 必 要 あ 官 公 署 金 保 険 者 又 銀 行

信 会 社 そ 他 関 係 機 関 以 官 公 署 等 い う 私 及 び 私 配 偶 者 縁 関

係 者 含 以 課 税 状 況 及 び 保 預 貯 金 並 び 価 証 券 等 残 高

い 報 告 求 こ 意

貴 市 報 告 要 求 対 官 公 署 等 報 告 こ い 私 及 び 私 配 偶 者

意 い 旨 官 公 署 等 伝え 構い せ

日

＜本人＞

住所

氏 ○ 印

＜配偶者＞

住所

氏 ○ 印