介護保険 担限 額認定申請書
日 申請先
原市長様
次 関係書類 添え 食費 居住費 滞在費 係 担限 額認定 申請 。
新規 更新
リ ガ ナ みはら たろう 被 保 険 者 番 号 * * * * * * * * * *被 保 険 者 氏
原 太郎
㊞個 人 番 号 * * * * * * * * * * * * 性 別 男 女
生 日 明 大 昭 ＊＊ ＊＊ ＊＊日
住 所
原市○○町 目 番 号
連絡先
0848-○○-1111
入所 院 介護保健施設 所在地及び 称
※
原市○○町二 目 番 号 ○○○○○○○○
連絡先
0848-○○-2222
入所 院 日
※
昭 ＊＊ ＊＊ ＊＊日 ※ 介護保険施設 入所 院 い い場合及び ョ ト テイ 利用 い 場合 入不要 。
配 偶 者 無 無 左 い 無 場合 ,以 配偶者 関 事
項 い 載不要 。
配 偶 者 に 関 す る 事 項
リ ガ ナ みはら はなこ
氏
原
花子
生 日 明 大 昭 ＊＊ ＊＊ ＊＊ 日
住 所
○○市○○町 目 番 番
連絡先
0848-○○-3333
本 1 1日 現在 住所
現住所 異 場合
同
課税状況 市民税 課税 非課税
収 入 等 関
申 告
□ 生活保護 給者/市民税世帯非課税 あ 老齢福祉 金 給者
□
市民税世帯非課税者 あ
課税 金収入額 合計所得金額 遺族 金※ 障害 金 収入額 合計額 額 80 万 以 。 ( 給 い 金 ○ く さい)
※寡婦 金 夫 金 母子 金 準母子 金 遺児 金 含 。以 。
□
市民税世帯非課税者 あ
課税 金収入額 合計所得金額 遺族 金※ 障害 金 収入額 合計額 額 80 万 超え 。 ( 給 い 金 ○ く さい)
預 貯 金 等 関 申 告
□ 預貯金 価証券等 金額 合計 1000万 夫婦 2000万 以 。
※預貯金 価証券 通帳等 写 別添
預金金額
4,001,234
価証券
評価概算額
500,789
そ 他 現金 債
含
タン 貯金 ※
876,543
※ 容 入 く さい
申請者 被保険者本人 場合 い 載 不要 。
申請者氏
原 郎
連絡先( 自宅 勤務先) 0848-○○-5555
申請者住所
原市○○町五 目５番５号
本人 関係子
注意事項
こ 申請書 け 配偶者 い 世帯 い 配偶者又 縁関係 者 含 。
預貯金等 い 種類 預貯金等 複数所 い 場合 そ 入 通帳等 写 添付 く さい。
書 い場合 余白 入 又 別紙 入 添付 く さい。
虚偽 申告 不正 特定入所者介護サ ビ 費等 支給 け 場合 介護保険法第22条第1項 規定 基 支給さ 額及び最大2倍 加算金 返還 い くこ あ 。
※裏面 入 く さい。
載 例
介護保険証 被保険者番号 入 てく さい。
施設 載 てく さい。
配偶者について，三原市に住所 無い場合 ， 非課税 場合 含 ，課税証明 添付 てく さい。
２ 分 通帳 写 添付 てく さい。 引残高報告書 添付 てく さい。
給 ている年金に○ てく さい。
※預貯金等 範囲 い 。確認方法 書類 必 添付 く さい。 夫婦 場合 配偶者 書類 添付 く さい。
預貯金等の範囲
種類 対象
否
確認方法
預貯金 普通 定期 ○ 通帳 写 ※表紙 く ペ 目 口 番号 支
店 義人 部 び申請日 直近 2 前 期間 写 入出金 最終 載日 以 前 場合 最終残高 部 写 定期預金残高 ペ 写
インタ ネットバンク あ ば口 残高ペ 写 価証券 株式 国債 地方債 社債 ○ 証券会社や銀行 口 残高 写
引残高報告書 確認 サイト 写 可 金 銀 積立購入 含 購入先 口 残
高 時価評価額 容易 把握 貴金属
○ 購入先 銀行等 口 残高 写 サイト 写 可
投資信 ○ 銀行 信 銀行 証券会社等 口 残高 写 サ
イト 写 可
タン 預金 現金 ○ 自己申告
債 借入金 住宅ロ ン ○ 借用証書 写
生命保険 ×
※貯蓄性 あ 生命保険 あ 保険事故 備え いう性質 併 持 対象外 。
自動車 ×
貴金属 腕時計 宝石 時価評価額 把握 困 あ
×
そ 他高価 価値 あ 絵画 骨董品 家
×
意 書
三 原 市 長 様
介護保険負担限度額認定 に必要 あると に ，官公署，年金保険者又 銀行，
信 会社そ 他 関係機関 以下 銀行等 という。 に私及び配偶者 内縁関係 者
含 。以下 。 課税状況及び保 る預貯金並びに 価証券等 残高について，報
告 求 ることに 意 ま 。
ま ，貴市長 報告要求に対 ，銀行等 報告 ることについて， 私及び配偶者 意
ている旨 銀行等に伝えて構いま 。
年 日
本 人
住所 原市○○町 目 番 号
氏 原 太郎 印
配偶者
住所 ○○市○○町 目 番 番
氏 原 花子 印
代筆者
住所 ○○市○○町五 目５番５番
氏 原 二郎 印
表面 配偶者について 載 場合 ， 必 配偶者 意 けてく さい。
意書欄について代筆 場合 ，必 入 てく さい。
