様式第８号(第 18 条関係)
年 月 日
三 原 市 長 様
住 所 組 織 名 称 名 前
○
印電 話
放送施設設置
放送施設設置
放送施設設置
放送施設設置 補助金交付請求書 補助金交付請求書 補助金交付請求書 補助金交付請求書
年 月 日付け三 第 号 補助金 交付決定を受け 表記 事業
完了し し ，三原市補助金等交付規則第 ８条 規定 ，次 請求し す。
補助金等請求額 円
交付決定額 受入済額 今回請求額 計 備 考
円 円 円 円
口 座 振 替 依 頼 書
，補助金 支払い 当 ，次 口座 振込 く さい。
振
込
先
フリガナ
口座名義人
□ 金 融 機 関
金融 機関名
銀 行 農 協 信 用 金 庫 信 用 組 合
支店名
支 店 出 張 所
預金 種別
普通 当座 口座番号
□ う 銀行 記号 番号
◎振込口座 ，金融機関 郵便局 一 を選択し，☑を入れ く さい。
